主管護師2017兒科護理學病毒性肺炎真題

導語：病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎症。本病一年四季均可發生，但大多見於冬春季節，可暴發或散發流行。

5個月男嬰，體温38℃，咳嗽、喘憋明顯。查體：呼吸急促，鼻扇三凹徵明顯，雙肺聽診滿布哮鳴音，偶有聞中、小水泡音，胸部X片：雙側肺紋理增強，可見小片狀陰影，肺氣腫改變明顯，可診斷為?

A?呼吸道合胞病毒肺炎 ?

B?肺炎支原體肺炎?

C?腺病毒肺炎?

D?金黃色葡萄球菌肺炎?

E?衣原體肺炎?

答案：A?

25.8個月小兒，高熱5天伴喘憋，雙肺密佈哮鳴音，中性粒細胞8×10?9/L，疑為毛細支氣管炎，作病毒抗體測定陽性，該抗體IgG的亞類是(2005)?

1?

2 ?

3?

4?

3及IgG4?

答案：E(2005)?

解析：毛細支氣管炎亦稱呼吸道合胞病毒肺炎, 呼吸道合胞病毒抗體測定為IgG。

8個月男孩，持續高熱，頻咳，精神萎靡5天，近2天氣促加重，今抽搐3次，全身性發作，嗜睡。查體：體温40.0℃，呼吸56次/分，心率148次/分，雙肺少量中細濕囉音，左下肺可聞管狀呼吸音，白細胞計數4.0×10?9/L，腰椎穿刺顱壓稍高，腦脊液常規正常，最可能的診斷是?(2005)?

A.肺炎鏈球菌肺炎?

B.金黃色葡萄球菌肺炎?

C.支原體肺炎?

D.毛細支氣管炎?

E.腺病毒肺炎?

答案：E(2005)?

題幹解析：兒持續高熱,感染中毒症狀重,結合血常規白細胞總數正常,胸片顯示肺炎,支持病毒感染性肺炎,腺病毒為引起小兒重症肺炎的主要病原體,符合以上特點。

28.驚厥的原因是?

A.心力衰竭?

B.高熱驚厥?

C.敗血症?

D.中毒性腦病?

E.癲癇?

答案：D(2005)?

題幹解析：重症肺炎除呼吸系統症狀外,缺氧、二氧化碳瀦留及病原體毒素作用可引起腦水腫,出現一系列神經系統症狀即中毒性腦病症狀:意識障礙、驚厥、前囟膨隆等。

【助理】9?女，10個月，高熱1周伴咳嗽，喘憋重，嗜睡，面色蒼白，左肺背部叩診稍濁，聞少量中小水泡音，胸片示左下肺大片陰影，血白細胞9×10?9/L，中性0.44，淋巴0.56，最可能的診斷為(2000)?

A?肺炎鏈球菌肺炎　　　?

B?腺病毒肺炎?

C?金黃色葡萄球菌肺炎?

D?毛細支氣管炎?

E?肺炎支原體肺炎

143?答案：B

【助理】24?男，1歲。高熱6天，精神差，頻繁咳嗽，陣發性喘憋。體檢：鼻翼扇動，吸氣性凹陷，兩肺叩診稍濁，呼吸音減低，雙肺聞及少量中濕囉音。白細胞數9.0×10?9/L。胸部X線攝片示雙肺片狀密度較淡陰影。最可能的診斷為?(2001)?

A?金黃色葡萄球菌性肺炎?

B?呼吸道合胞病毒肺炎?

C?腺病毒肺炎?

D?肺炎支原體肺炎?

E?肺炎鏈球菌肺炎?

題幹解析：腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia) 為腺病毒所致。

多見於6～24個月小兒，驟起稽留高熱，萎靡嗜睡，面色蒼白，咳嗽較劇，頻咳或陣咳，可出現喘憋、呼吸困難、發紺等。肺部體徵出現較晚，發熱4～5日後開始呈現濕噦音，以後因肺部病變融合而出現肺實變體徵。少數患兒併發滲出性胸膜炎。x線特點：①肺體徵不明顯時，即可出現x線改變;②大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見;③病灶吸收緩慢，需數週至數月。

正確答案分析：由以上分析，結合題幹描述，胸片示左下肺大片陰影，血白細胞?9×10?9/L?，中性0?44，淋巴0?56，提示病毒性肺炎。

考題涉及的考點及練習題：

幾種不同病原體所致肺炎的特點

　　病毒性肺炎

1.呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia) 由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多見於2歲以內，尤以2～6個月嬰兒多見，發病季節隨地理區域而異。小嬰兒，喘憋明顯，鼻扇三凹徵明顯，雙肺滿布哮鳴音，X片肺氣腫表現，是呼吸道合胞病毒肺炎特點。

常於上呼吸道感染後2～3天出現乾咳、低～中度發熱，呼吸困難，喘憋為突出表現，2～3天后病情可逐漸加重，出現呼吸增快、三凹徵和鼻翼掮動，嚴重者可有發紺。肺部聽診可聞及多量哮鳴音、呼氣性喘鳴，有時伴呼吸音減弱，肺基底部可聽到細濕噦音。喘憋嚴重時可合併心力衰竭、呼吸衰竭。臨牀上有兩種類型：①毛細支氣管炎(bronchiolitis)：臨牀表現如上述，但中毒症狀不嚴重，當毛細支氣管接近於完全梗阻時，呼吸音可明顯減低，在喘憋發作時，往往聽不到濕噦音，胸部X線常有不同程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎，有時可見小點片狀陰影或肺不張;②間質性肺炎(interstitial pneumonia)：常在滲出性基礎上發病，全身中毒症狀較重，胸部x線呈線條狀或單條狀陰影增深，或互相交叉成網狀陰影，多伴有小點狀緻密陰影。

2.腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia) 為腺病毒所致。3、7兩型是引起腺病毒肺炎的主要病原體，11、21型次之。主要病理改變為支氣管和肺泡間質炎，嚴重者病灶互相融合，氣管支氣管上皮廣泛壞死，引起支氣管管腔閉塞，加上肺實質的嚴重炎性病變，往往病情嚴重，病程遷延，易引起肺功能損害及其他系統功能障礙。本病多見於6～24個月小兒，驟起稽留高熱，萎靡嗜睡，面色蒼白，咳嗽較劇，頻咳或陣咳，可出現喘憋、呼吸困難、發紺等。肺部體徵出現較晚，發熱4～5日後開始呈現濕噦音，以後因肺部病變融合而出現肺實變體徵。少數患兒併發滲出性胸膜炎。x線特點：①肺體徵不明顯時，即可出現x線改變;②大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見;③病灶吸收緩慢，需數週至數月。

　　金黃色葡萄球菌肺炎(staphylococcal aureus pneumonia)

病原為金黃色葡萄球菌(金葡菌)。由呼吸道入侵或經血行播散人肺。新生兒、嬰幼兒發病率高，由於濫用抗生素致耐藥性金葡菌株明顯增加，加上小兒免疫功能低下，故易發生。病理改變以肺組織廣泛出血性壞死和多發性小膿腫形成為特點。由於病變發展迅速，組織破壞嚴重，故易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫、縱隔氣腫。並可引起敗血症及其他器官的'遷徙性化膿灶，如化膿性心包炎、腦膜炎、肝膿腫、皮膚膿腫、骨髓炎和關節炎。臨牀特點為起病急、病情嚴重、進展快，全身中毒症狀明顯。發熱多呈弛張熱型，但早產兒和體弱兒有時可無發熱或僅有低熱;患者面色蒼白、煩躁不安;咳嗽、呻吟，呼吸淺快和發紺;重症者可發生休克;消化系統症狀有嘔吐、腹瀉和腹脹。肺部體徵出現較早，兩肺散在中、細濕噦音，發生膿胸、膿氣胸和皮下氣腫時則有相應體徵。發生縱隔氣腫時呼吸困難加重。可有各種類型皮疹，如蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹等。

X線檢查：胸部X線可有小片狀影，病變發展迅速，甚至數小時內可出現小膿腫、肺大泡或胸腔積液，因此在短期內應重複攝片。病變吸收較一般細菌性肺炎緩慢，重症病例在2個月時可能還未完全消失。

外周血白細胞多數明顯增高，中性粒細胞增高伴核左移和中毒顆粒。嬰幼兒和重症患者可出現外周血白細胞減少，但中性粒細胞百分比仍較高。

　　肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneunlonia)

是學齡兒童及青年常見的一種肺炎，病原為肺炎支原體，是一種介於細菌和病毒之間的微生物，無細胞壁結構。

起病緩慢，潛伏期約2～3周，病初有全身不適、乏力、頭痛。2～3天后出現發熱，體温常達39℃左右，可持續1～3周，可伴有咽痛和肌肉痠痛。

咳嗽為本病突出的症狀，一般於病後2～3天開始，初為於咳，後轉為頑固性劇咳，常有粘稠痰液，偶帶血絲，少數病例可類似百日咳樣陣咳，可持續1—4周。肺部體徵多不明顯，甚至全無。少數可聽到於、濕噦音，但多快消失，故體徵與劇咳及發熱等臨牀表現不一致，為本病特點之一。嬰幼兒起病急，病程長，病情較重，表現為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出;肺部噦音比年長兒多。

部分患兒可有溶血性貧血、腦膜炎、心肌炎、腎炎、格林—巴利綜合徵等肺外表現。

本病的重要診斷依據為肺部X線改變。其特點可呈支氣管肺炎的改變，常為單側性，以右肺中下肺野多見。也可為間質性肺炎的改變，兩肺呈瀰漫性網狀結節樣陰影。甚至為均勻一致的片狀陰影與大葉性肺炎改變相似者。其他X線發現可有肺門陰影增濃和胸腔積液。上述改變可相互轉化，有時一處消散，而另一處又出現新的病變，即所謂遊走性浸潤;有時呈薄薄的雲霧狀浸潤影。

毛細支氣血管炎(bronchiolitis)是由多種致病原感染引起的急性毛細支氣管炎症，以喘憋、三凹徵和喘鳴為主要臨牀特點。臨牀上較難發現未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細支氣管炎，故國內認為是一種特殊類型的肺炎，有人稱之為喘憋性肺炎。

本病僅發生於2歲以下小兒，多數在6個月以內。喘憋和肺部哮鳴音為其突出表現。主要表現為下呼吸道梗阻症狀，出現呼氣性呼吸困難，呼氣相延長伴喘鳴。呼吸困難可呈陣發性，間歇期呼氣性喘鳴消失。嚴重發作者，面色蒼白、煩躁不安，口周和口脣發紺。全身中毒症狀較輕，可無熱、低熱、中度發熱，少見高熱。體檢發現呼吸淺而快，60～80次份，甚至100 次份，伴鼻翼扇動和三凹徵;心率加快，可達150～200次份。肺部體徵主要為哮鳴音，叩診可呈鼓音，喘憋緩解期可聞及中、細濕噦音。肝脾可由於肺氣腫而推向肋緣下，因此可觸及肝臟和脾臟。由於喘憋，Pa02降低，PaC02升高，Sae2降低而致呼吸衰竭。本病高峯期在呼吸困難發生後的48～72小時，病程一般約為1周至2周。

思路擴展：由這一題我們要知道出題老師的思路：腺病毒肺炎的診斷是歷年考試的重點。