工伤三方协议书范本（精选7篇）

在日常生活和工作中，用到协议书的地方越来越多，签订协议书是提高经济效益的手段。一起来参考协议书是怎么写的吧，下面是小编精心整理的工伤三方协议书范本（精选7篇），希望能够帮助到大家。

工伤三方协议书1

甲方(单位)：____________有限公司

乙方(工人)：xxx

性别：x

年龄：xx

身份证号：xxxx

地址：

(正文内容手写无效)

乙方xxxx于20xx年x月x日发生伤害事故，经治疗现已康复，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、误工费、交通费、生活护理费、住院伙食补助费等共计20xx0元(大写：币贰万元)各项费在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，因之前乙方已向甲方预支一次性补助金共计120xx元，现甲方再向乙方支付一次性补助金合计币50000元(大写：伍万元整)。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即刻终止。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利，待乙方收到一次性补助金后不得再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或任何责任。同时放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

4、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人以此为断，全面切实履行，不得以任何理由纠缠，乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，本协议为双方平等、自愿的协商结果，是双方真实意思的表达。

甲方签字：时间：

乙方签字：时间：

工伤三方协议书2

甲方：

乙方：

乙方在为甲方工作过程中不慎导致受伤，现伤情基本痊愈，经双方友好协商，就工伤赔偿事宜自愿达成如下一致协议：

一、20xx年x月x日约时许，乙方在为甲方承包的建筑工地施工过程中不慎受伤，经送医院治疗现伤情基本痊愈并已办理出院手续。现双方对善后及赔偿事宜经充分协商，一致确定由甲方一次性赔付乙方医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通住宿费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等法律、法规规定的全部赔偿范围、项目、标准损失共计币 万元整(￥元)。

二、本协议签订后，乙方及其家人均愿放弃与本事故相关的一切全部权利，不再向任何行政及司法机关提出申诉和诉请赔偿。

三、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，乙方收取上述款项后即全部了结，乙方应保证本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方发包、转包人主张任何权利。

四、本协议签订后，任一方违约的，应向守约方支付赔款总金额百分之二十的违约金;乙方违约，乙方及保证人自愿保证退还已收取甲方全部赔付款项。

五、本协议自双方签字或捺指印和律师见证签章后生效。

六、本协议一式份，甲乙双方各执一份，见证单位河南澳博律师事务所存档一份。

甲方：

乙方：

乙方保证人：

见证单位：xxx律师事务所

见证律师：xxx

执业证号：xxx

联系电话：xxx

工伤三方协议书3

甲方：________________

乙方：________________

20XX月X日，乙方在甲方承包修建的受伤。该起事故经市人力资源和社会保障局认定为因工受伤，经市劳动能力鉴定委员会评定为伤残。现经甲、乙双方的自愿协商，达成如下赔偿协议，共同遵守。

1、甲乙双方自签订本协议，解除双方劳动关系。

2、甲方一次性给乙方支付工伤赔偿金元，该费用包括一次性伤残补助金、一次性医疗补助金和就业补助金、交通费、住院伙食补助费、营养费等工伤保险规定的法定支付项目和解除劳动关系的各项法定支付项目。

3、在协议签订后，甲方一次性支付以上款项，甲方不得拖欠。

4、本协议签订后，乙方应撤回在区劳动争议仲裁委员会的劳动关系确认纠纷一案的仲裁申请，若不撤回申请，视为乙方违约。

5、甲方支付赔偿款后，乙方也不得再次要求赔偿，更不得无理取闹干扰甲方的生产和生活，否则乙方的行为视为违约，并承担由此给甲方造成的损失。

6、本协议签订后，甲、乙方应积极履行本协议，若任何一方违约，应承担的违约金数额为；在乙方违约时，还应退还已经收取的工伤赔偿金。

7、本协议在签订时，甲乙双方对协议内容已知晓。甲方支付的工伤赔偿款为最终的一次性赔偿。

8、本协议自甲、乙双方签字后协议生效，各执一份。

甲方：________________乙方：________________

____年____月____日____年____月____日

工伤三方协议书4

甲方(死者儿子)：_________代理人：_________代表人(死者其他亲戚)：_________

乙方：_________公司代理人：_________

兹因搬运货物伤亡事故一事，经甲方、乙方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于因搬运货物伤亡事故一事，乙方一次性支付甲方补偿费用￥_________元(大写_________整)。

1、其中￥_________万元(大写_________整)由乙方以现金形式支付给甲方;

2、另￥_________万元(大写_________整)现金作为处理死者火化等丧葬事宜支出，由乙方具体掌握使用;如果甲方要求提高丧葬标准，则超出￥_________万元(大写_________整)的部分由甲方自行承担;如果甲方同意自行处理死者火化等丧葬事宜，该部分费用由乙方支付给甲方，由甲方自行支配。

3、甲方的其他参与事故处理的亲戚的交通费等所有费用都包含在上述费用中，乙方不另行支付;同时，乙方负责_________年_________月_________日之前应该支付给医院的相关费用，之后的相关费用由甲方在上述费用中支付。

二、本协议书签订后甲乙双方应积极配合在_________年_________月_________日之前处理完毕伤亡之相关善后事宜，包括但不限于火化尸体、举行殡葬仪式等;任何一方不得在本协议之外提出任何其他不合理要求。

三、甲乙双方约定，在甲乙双方办理完毕本协议第二条约定的事项后，乙方须于_____年_____月_____日之前，向甲方及其代理人交付上述约定款项，甲方收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

四、甲方承诺：乙方履行完毕本协议后，甲方就伤亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他责任，也放弃采取任何其他形式向媒体、政府部门、出版机构等投诉、反映等权利。乙方如认为需要向有关责任方追偿，则由乙方行使追偿权利。

五、甲方的代表人作为_____的亲戚，参与了整个事故处理过程的协调工作，并见证了甲乙双方事故处理、签订本协议的整个过程。

六、本协议自双方代表签字之日起生效。

七、本协议一式三份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案一份。

甲方代表(签字)：_________乙方代表(签字)：_________

_____年_________月_________日_________年_________月_________日

工伤三方协议书5

甲方：________________

乙方：________________

根据劳动法及劳动争议仲裁法等相关法律规定，甲乙双方经平等协商，现就乙方工伤保险待遇一事，达成协议如下：

一、甲方系乙方的员工，乙方在20XX年3月22号工作过程中遭遇伤害，导致右眼失明，构成工伤，根据相关标准，乙方的.伤残等级最高可构成七级伤残。双方同意在未完成伤残等级鉴定前进行和解。

二、乙方七级伤残的一次性医疗补助金、一次性伤残补助金、一次性就业补助金及残疾器具费、二次手术费用等各项工伤赔偿项目，经甲乙双方协商，由甲方支付乙方的各项费用合计人民币壹拾肆万伍仟元整（145000元），由甲方在本协议签订后五日内支付至乙方帐号（户名XXX，开户行：中国邮储银行，帐号：622XXXXXXXXXXX）。

三、本协议签订后，乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应支付人民币拾万元给守约方作为违约金。

四、双方无其他争议，

五、本协议一式两份甲乙双方各执一份，本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方：________________乙方________________

____年____月____日

工伤三方协议书6

甲方：

乙方：

乙方____年___月__日到甲方工作，乙方与____年___月__日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及xx省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币123500元;43500元已于____年___月__日给付，剩余款项在xx年度分三次给付;

第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;

第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

第八、本协议一式两份，双方各持一份;

第九、本协议自双方签或盖章之日起生效。

甲方：

乙方：

____年___月__日

____年___月__日

工伤三方协议书7

甲方(用人单位)：_____单位名称、营业地主：__________、法定代表人：__________

乙方(劳动者)：_____姓名、身份证号：__________、住所地：__________

乙方于______年______月______日在工作过程中发生人身伤害事故。

为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方经协商一致，达成如下协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日，甲方已替乙方支付医疗费、护理费、交通费等计____________元，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间所发生的费用。

二、自本协议签订之日起______日内，甲方应向乙方支付人民币____________元，作为乙方一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、抚养费等应由甲方支付的全部费用。

三、乙方收到上述第二条所规定的费用后，应当合理分配，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。

乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

四、自该协议签订之日起，双方劳动关系解除，甲乙双方不得以任何理由主张对方履行与劳动合同有关的各项义务。

五、甲方违约责任：若甲方迟延向乙方支付上述第二条约定的费用，则每迟延一日需向乙方支付该费用的万分之作为违约金。

六、乙方违约责任：若乙方领取甲方支付的上述第二条约定的费用后，又以此次受损害事宜为由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方

第一条和第二条所述全部费用，并承担该全部费用的百分之作为违约金。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

八、本协议履行过程中产生的纠纷，由甲乙双方协商解决，协商不成，可向甲方所在地法院提起诉讼。

甲方：_____(盖章)

乙方：_____(签名)

见证人：_____(签名)

日期：__________年____________月____________日