外科主治醫師章節考點：急腹症鑑別分析

急腹症是指腹腔內、盆腔和腹膜後組織和臟器發生了急劇的病理變化，從而產生以腹部為主要症狀和體徵，同時伴有全身反應的臨牀綜合徵。

　　【鑑別分析】

急腹症的.病情變化快、治療效果與診斷及時和準確與否密切相關。早期診斷和及時治療可獲良好效果，延遲診斷則治療效果差，術後併發症多，死亡率也高。對急腹症診斷要求明確幾點：

(1)有無急性腹膜炎

(2)能否刪除內科疾患：大葉性肺炎、胸膜炎、心絞痛、急性心肌梗塞、急性胃腸炎、鉛中毒。

(3)應排除婦科疾患。

(4)有無急症手術指徵、可否暫時非手術治療及觀察。

　　綜合上述病史及體格檢查進行綜合分析，大多能明確診斷。但有少數病例仍難確定診斷，其中多數需剖腹探查才能確診。

1、鑑別是否確為外科急腹症：

有急性腹痛的病人並非都是外科急腹症，外科急腹症的病變通常發生在腹內臟器，腹部疼痛明顯，定位明確，常有明顯腹膜刺激徵;而非外科急腹症腹痛泛散，位置不固定，定位不明確，腹膜刺激徵不明顯。

對具體病人有時還須區別對待：

小孩因神經系統和腹部肌肉發育尚不健全，較輕的局部病變往往可引起明顯的全身反應，高熱、WBC↑，但腹部病變嚴重時腹膜刺激徵也可能不明顯。

老年人反應遲鈍，即使相當嚴重的腹內病變，腹膜刺激徵也不典型或輕微，甚至WBC和體温均不升高。

2、鑑別病變的性質：

根據病變的性質，炎症、穿孔、出血、梗阻及扭轉絞窄等病變。

3、確定病變所在臟器：

明確急腹症病變性質後，進一步瞭解判斷病變部位以得出完整的診斷。一般腹痛起始部位即為病變所在部位。

(1)根據病變的性質及陽性體徵結合解剖部位確診。

外傷後腹痛+腹穿陽性+右上腹→肝破裂

炎性腹痛+麥氏點壓痛反跳痛+右下腹→闌尾炎

(2)根據病變器官的某些特徵結合症狀和體徵確診。

血清澱粉酶>500U+臨牀表現→胰腺炎

黃疸+臨牀症狀和體徵→膽道疾患

　　儘管經過仔細詢問病史及詳細的體格檢查及必要的物理檢查仍有一部分病例仍需手術探查才能確診，在手術探查中根據以下四點原則可以找到病變部位

(1)炎性病灶：炎症組織大都變硬、腫脹、表面充血。

(2)梗阻性病變：空腔臟器梗阻後大都近端擴大遠端萎陷，從萎陷處向上追查在擴大與萎陷處即為梗阻病變。

(3)穿孔病灶：在穿孔處有白色纖維蛋白積聚，或有大網膜包裹。

(4)出血部位：開腹吸淨遊離血液後血凝塊最多處常為出血所在部位。