2017年临床执业医师知识点：细菌的感染与免疫

执业医师
关注：1.09W次

细菌变异的机制是细菌基因发生突变、转移或重组。突变是细菌基因结构发生稳定性的改变，导致遗传性状的变异。突变是随机的，可以自然发生，其突变率为10-6～10-9，当受到某些理化因素的作用，可使突变率提高。细菌基因转移的方式包括转化、转导和接合。当外源DNA转移到受体菌中，外源DNA可与内源DNA发生重组。

　　1.转化、转导、接合、溶原性转换、原生质体融合的概念

(1)转化

转化是指受体菌直接摄取供体菌游离DNA的片段，而获得新的遗传性状。如活的无毒力的肺炎球菌可摄取死的有毒力的肺炎球菌DNA的片段，从而转化为有毒株。

(2)转导

转导是指温和噬菌体介导的遗传物质从供体菌向受体菌的转移，使受体菌获得新的性状。无性菌毛菌获得非结合性耐药因子就是通过这种方式获得的。

(3)接合

接合是指细菌通过质粒介导和性菌毛连接沟通的细胞间接触，将遗传物质(质粒或染色体)从供体菌转入受体菌。性菌毛是F质粒表达的中空管状结构。

(4)溶原性转换

溶原性转换是指侵入细菌的噬菌体在溶原期，以前噬菌体形式与细菌的染色体发生重组，导致细菌的基因发生改变。溶原性细菌可因之而获得新的特性，如白喉杆菌、产气荚膜杆菌和肉毒杆菌分别可因溶原性转换而分别成为可产生白喉毒素、α毒素和肉毒素的有毒株。

(5)原生质体融合

失去细胞壁的原生质体可彼此融合，其染色体之间可发生基因的交换和重组，获得多种不同表型的重组融合体。

　　2.耐药质粒的组成及与耐药性的关系

R质粒转移是细菌产生耐药性的主要原因。根据有无自身转移能力，可把R质粒分为接合性和非接合性耐药质粒。

(1)接合性耐药质粒由耐药传递因子(RTF)和耐药决定因子(r决定因子)两部分组成。RTF的实质是F因子，可编码产生性菌毛和通过接合转移;r决定因子可表达耐药性的基因;

(2)非接合性耐药质粒可由转化和噬菌体转导方式进入受体菌。

　　条件致病菌和至病的条件

1.条件致病菌

正常菌群与宿主间的生态平衡在某些情况下可被打破，形成生态失调而导致疾病的发生，这样，正常时不致病的正常菌群就成为条件致病菌。

2.致病的条件

(1)寄居部位的改变，如某些大肠杆菌是肠道内的常见菌，当它们进入泌尿道，就会引进泌尿道感染;

(2)机体免疫功能低下，常引起内源性感染;

(3)菌群失调，引起菌群失调症。

　　细菌的至病性

细菌在宿主体内寄生、繁殖并引起疾病的'性能称细菌的致病性。能使宿主致病的细菌称为致病菌。细菌致病力的强弱程度称为细菌的毒力，常用半数致死量(LD50)或半数感染量(ID50)表示。病原菌侵入机体能否致病取决于三个因素即细菌的毒力，细菌侵入的数量及侵入的部位。

细菌的毒力是由侵袭力和毒素决定的：

1.侵袭力

侵袭力是指细菌突破宿主的防御屏障，在体内定居、繁殖及扩散的能力。构成侵袭力的组分，包括使细菌在体内定居的菌体表面结构，即普通菌毛(促进细菌吸附定居作用)和脂磷壁酸(LTA)，(与易感细胞表面受体结合使细菌在体内定居);增强抗吞噬作用的菌体表面结构，即荚膜菌、体表面蛋白(M蛋白)及表面抗原(K抗原、V抗原);以及细菌胞外酶，如血浆凝固酶增强细菌抗吞噬能力，透明质酸酶、链激酶、链道酶和DNA酶均增强细菌的扩散能力。

2.毒素

细菌毒素按其来源、性质和作用的不同，可分为外毒素和内毒素两大类，其主要区别见下表：

非特异性免疫的构成

非特异性免疫力由屏障结构、吞噬细胞、非特异性体液因素构成：

1.屏障结构

屏障结构是指体表的皮肤、体内外通腔道粘膜的机械阻挡和分泌物杀菌物质的作用，以及表面菌群的拮抗作用。血脑屏障、血胎屏障等不但选择性限制物质的交换，亦可部分阻挡微生物的侵入。

(1)皮肤粘膜屏障：包括机械阻挡、分泌杀菌物质及正常菌群的拮抗作用。

(2)血脑屏障：婴幼儿因血脑屏障发育不完善，易发生中枢神经系统感染。

(3)胎盘屏障：在妊娠3个月内，胎盘屏障尚未发育完善，此时若母体发生感染，病原体则有可能通过胎盘侵犯胎儿，造成胎儿畸形甚至死亡。

2.吞噬细胞

吞噬细胞是中性粒细胞和巨噬细胞系，有吞噬、清理进入机体内微生物和清理衰老细胞、识别肿瘤细胞的作用。溶酶体内的消化酶是这些细胞具有清理机制的主要因素。吞噬细胞还是后天免疫的物质基础。

3.体液因素

正常体液中的杀菌、抑菌物质有补体、溶菌酶、防御素、乙型溶素、吞噬细胞杀菌素等，常配合其它杀菌因素发挥作用。

吞噬细胞吞噬作用的后果

吞噬细胞吞噬后，有完全和不完全吞噬两种结局。

1.完全吞噬

指病菌完全被吞噬细胞清理，或杀死;不完全吞噬，指病原菌未被吞噬细胞杀死，并被吞噬细胞携带转移至他处，引起扩散。

2.不完全吞噬

某些胞内寄生菌或病毒等病原体在免疫力低下的机体中，只被吞噬却不被杀死，称为不完全吞噬。此种吞噬对机体不利，因病原体在吞噬细胞内得到保护;有的病原体甚至能在吞噬细胞内生长繁殖，或随吞噬细胞经淋巴液或血液扩散。

被特异性免疫活化后的巨噬细胞杀伤能力增强，可转变为完全吞噬，如巨噬细胞功能显著增强，可促进结核菌隐性感染的康复。

细胞感染的免疫特点

1.胞外菌感染的免疫

多数细菌在感染机体后，仅存在于吞噬细胞外的体液或组织，中称为胞外菌感染，例如，化脓性球菌的感染等，并可引起吞噬菌细胞死亡和严重的临床症状。

2.胞内菌感染

胞内菌感染，系少数细菌，对人类致病的兼性胞内菌有结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌、伤寒沙门菌、布氏杆菌、肺炎军团菌和李斯特菌等。专性胞内菌只能在细胞内生存，如立克次体和衣原体。在临床相当长的阶段内，吞噬细胞处于不完全吞噬状态，其清除主要依靠细胞免疫的作用。产外毒素的致病菌感染，在霍乱弧菌、白喉杆菌和破伤风杆菌等感染，一般仅在粘膜面或局部寄生，毒素入血而致病，不引起菌血症;而鼠疫杆菌感染，则可引起菌血症，甚至脓毒血症。

因此，在临床微生物检查时，使用的方法是有区别的。胞外菌感染性疾病的恢复，主要依靠液免疫。毒血症的康复，主要依靠抗毒素免疫的治疗。

感染的发生与发展

1.细菌感染的来源

(1)外源性感染

外源性感染是指来自体外细菌的感染，包括急性或慢性病人，带菌者以及病畜和带菌动物，他(它)们均向外环境排出病原菌。

①病人

系细菌显性感染机体，有明显临床症状体征者。根据病程分为急性病人与慢性病人，一般≥6个月病程者，称为慢性患者。

②带菌者

细菌隐性感染者或潜伏期带菌者以及病后慢性带菌者，持续或间断性向体外排菌，称为带菌状态，处于带菌状态的个体，称为带菌者。

③病畜和带菌动物人畜共患性感染病的病原菌，如鼠疫杆菌、炭疽杆菌、布氏杆菌、牛型结核分枝杆菌以及引起食物中毒的沙门菌等，均可由动物传染给人。

(2)内源性感染

内源性感染是由机体体内或体表的条件致病菌，或者潜伏体内的病原病，当机体免疫力低下或滥用广谱抗生素时，引起异位感染或菌群失调症。