中醫助理醫師考點：迴圈系統疾病

迴圈系統疾病一般指心腦血管疾病。心腦血管疾病是心臟血管和腦血管疾病的統稱，泛指由於高脂血症、血液黏稠、動脈粥樣硬化、高血壓等所導致的心臟、大腦及全身組織發生的缺血性或出血性疾病。心腦血管疾病是一種嚴重威脅人類，特別是50歲以上中老年人健康的.常見病，具有高患病率、高致殘率和高死亡率的特點，即使應用目前最先進、完善的治療手段，仍可有50%以上的腦血管意外倖存者生活不能完全自理，全世界每年死於心腦血管疾病的人數高達1500萬人，居各種死因首位。

　　一、心力衰竭

1.病因：慢性心衰，心臟負荷異常。後負荷過度引起，高血壓病;前負荷過度，主動脈瓣關閉不全，二尖瓣關閉不全。二尖瓣狹窄，導致前負荷不足。主動脈瓣狹窄，後負荷加重。誘發心衰的感染，呼吸道感染。

2.表現：左心衰，急性肺水腫，呼吸困難。右心衰，頸靜脈怒張，下垂型凹陷性水腫。

3.治療：急性肺水腫，快速利尿，呋塞米;呼困，嗎啡。一般心衰利尿劑：氫氯噻嗪。

急性心梗24H內併發左心衰，避免用強心苷。強心苷中毒絕對禁忌：西地蘭。

慢性心衰增加心排量，洋地黃類藥物。洋地黃中毒診斷：心力衰竭的加重和各種心律失常。

　　二、常見心律失常

1. 室早夾在兩個竇性心搏之間，其後無代償間歇，稱插入型室早。

在同一導聯上室早形態不同，配對間期不等，稱多源性室早。

每個竇性搏動後出現1個室早，二聯律。

房室結內折返性心動過速發生在無器質性心臟病者。

陣發性室性心動過速，可發生心室奪獲，心電圖室性融合波，多發於有嚴重心肌損害患者。

陣發性室上性心動過速，常見於無明顯心臟病的患者。

心房顫動：風心病二尖瓣狹窄。僅次於過早搏動的常見心律失常。

連續房早，房性心動過速。

2. 聽診：第一度房室傳導阻滯，第一心音減弱。第三度，大炮音。二度I型，有心音脫漏。

心房撲動，心律一般規律(F波);心房顫動，心律絕對規律(f波)。

心電圖：第一度房室傳導阻滯(無明顯症狀)，PR間期>0.20秒。二度I型，QRS波脫漏。

房性早搏，PR間期≥0.12秒。室性早搏，QRS間期應>0.12秒。

3.治療：多源性頻發室早，靜注利多卡因。急性心梗室早：靜注利多卡因。

陣發性室性心動過速，利多卡因。陣發性室上性心動過速，靜注腺苷，靜注維拉帕米。

心衰室早，靜注西地蘭。洋地黃中毒室早，停服。心動過緩室早：阿托品。

房室結內折返性心動過速發作，刺激迷走神經方法。器質性房早：β受體阻滯劑。

終止房撲，同步直流電覆律。使房撲心率突然減慢，按摩頸動脈竇。

病竇綜合徵並房顫不易復律，心率過慢應：安裝起搏器。房顫：同步電轉復。

　　三、風溼熱和風溼性心臟病

1.風溼熱：發病年齡，青年人。表現：心臟炎，面板環形紅斑。

檢查：溶血性鏈球菌感染，抗“O”>500U。提示有風溼活動，血沉增快。

2. 風心病常併發心律失常房顫。二尖瓣狹窄伴房顫最容易併發栓塞。併發栓塞最多部位，腦。風心病最易併發心衰。風溼性心內膜炎，常並存心肌炎。常見瓣膜損害：二尖瓣。

心電圖：風溼性心肌炎： PR間期延長。風溼性心包炎：ST段上抬。

聯合瓣膜病變：左房室瓣狹窄合併主動脈瓣關閉不全。左房室瓣狹窄(梨形心-左房右室明顯增大)心尖區舒張期雜音(胸骨左緣第3-4肋間SM)。左房室瓣關閉不全-聞及心尖區收縮期雜音。

主動脈瓣狹窄：胸骨左緣第3-4肋間聽到舒張早期吹風樣雜音。 靴形心-左室增大

主動脈瓣關閉不全，出現周圍血管體徵，主動脈瓣第二聽診區有舒張期吹風樣雜音。(靴形心)

二尖瓣狹窄的特徵：心間區聞及隆隆樣舒張中晚期雜音。心尖區觸及舒張期震顫。併發心衰。

二尖瓣關閉不全：心尖區聞及全收縮期雜音並向左腋下傳導。鑑別於心尖區功能性收縮期雜音。

3.治療：風溼熱，抗鏈球菌感染，(普魯卡因)青黴素。單純關節炎或面板表現，阿司匹林。

　　四、高血壓病

1.高血壓併發急性左心衰：呋塞米。 屬α受體阻滯劑的藥物，哌唑嗪。β受體阻滯劑，洛爾。

高血壓合併腎功不全時宜選/高血壓併發心衰，卡託普利。高血壓腦病控制抽搐，靜注地西泮。

合併心梗，美託洛爾/倍他樂克/卡託普利。高血壓危重症快速降壓，靜滴硝普鈉。老年人高血壓的最主要特點以純收縮壓升高為多見，非洛地平。鈣拮抗劑，硝苯地平。

2.高血壓病累及腦常見症狀：眼底改變。

　　五、冠狀動脈粥樣硬化心臟病

1.心絞痛發作的典型部位是胸骨上、中段後，短暫壓迫性疼痛。冠心病診斷：選擇性冠脈造影。

2.急性心肌梗死早期(24小時內)死亡主要由於心律失常，室性早搏及室性心動過速。AMI時發生心室顫動，儘快採用非同步直流電除顫。 心尖區粗糙收縮期雜音，急性乳頭肌功能不全。急性下壁心肌梗死合併房室傳導阻滯Ⅱ度或Ⅲ度時宜用人工起搏器。

3. 變異型心絞痛：發作時ST段抬高。治療：鈣離子拮抗劑，硝苯地平。

4.心電圖：心肌損傷，ST段弓背型抬高。心肌壞死，病理性Q波。急性心梗早期：T波高聳。下壁心梗(多見)，Ⅱ.Ⅲ 。V1-3，前間壁。廣泛前(心包炎)，V1-5，I，aVF。

5.急性心肌梗死時，特異性高，同工酶CPK-MB，LDH1。升高最早的是肌酸磷酸激酶(CPK)，

6.治療：心絞痛含硝酸甘油，緩解1-3分鐘。緩解急性心肌梗死劇烈疼痛效果最好的是嗎啡。

心絞痛合併高血壓及心率增快，美託洛爾。心肌梗死患者高血壓及心率增快，硝酸甘油，可止痛改善預後藥物。急性心梗出現頻發室早，利多卡因。心絞痛：普萘洛爾(β受體阻滯劑)，減慢心率，減弱心肌收縮力;硝苯地平，擴張冠狀動脈，抑制心肌收縮，減少心肌耗氧量。