2017年中西醫結合助理醫師考試輔導「黑熱病」

黑熱病(Kala--azar)又稱內臟利什曼病(Visceral Leishmaniasis)，是由杜氏利什曼原蟲引起、經白蛉傳播的慢性地方性傳染病。臨床上以長期不規則發熱、進行性脾腫、消瘦、貧血、白細胞減少及血漿球蛋白增高為特徵。

　　病原學

杜氏利什曼原蟲(Leishmania donovani)錐蟲科利什曼原蟲屬、細胞內寄生的鞭毛蟲。與人體致病有關的四種利什曼原蟲屬在形態上無差異而在致病性與免疫學特性上有差異，熱帶利什曼原蟲和墨西哥利什曼原蟲引起面板利什曼原蟲病(即“東方癤”);巴西利什曼原蟲引起鼻咽粘膜利什曼原蟲病;杜氏利什曼原蟲主要寄生於內臟網狀—內皮系統，引起黑熱病。

杜氏利什曼原蟲生活史分前鞭毛體和無鞭毛體。前者見於白蛉消化道，在22～25℃培養基中，呈紡錘形，前端有一遊離鞭毛，其長度與體長相仿，約11×16μm。利杜體見於人和哺乳動物細胞內，在37℃組織培養中，呈卵園形，大小約4.4×2.8μm。

當雌性白蛉叮咬受染動物和患者時，將血中利杜體吸入白蛉胃中，2～3日後發育為成熟前鞭毛體，並行迅速二分法分裂繁殖，1周後前鞭毛體大量聚集於白蛉口腔及口器，當其叮咬人或動物時前鞭毛體即侵入體內，鞭毛脫落成為無鞭毛體(利杜體)。

　　流行病學

(一)傳染源 患者與病犬為主要傳染源。皖北和豫東以北平原地區以患者為主;西北高原山區以病犬為主。

(二)傳播途徑 中華白蛉是我國黑熱病主要傳播媒介，主要通過白蛉叮咬傳播，偶可經破損面板和粘膜、胎盤或輸血傳播。

(三)人群易感性 人群普遍易感，病後有持久免疫力。健康人也可具有不同程度的自然免疫性。

(四)流行特點 本病分佈較廣，中國、印度、孟加拉國、西亞、地中海地區、東非及拉丁美洲有發現。我國流行於長江以北17個省市自治區。因起病緩慢，發病無明顯季節性。10歲以內兒童多見，男性較女性多見。農村較城市多發。

　　發病機理與病理變化

當受染白蛉叮咬人時，將前鞭毛體注入皮下組織，少部分被中性粒細胞坡壞，大部被網狀內皮系統的巨噬細胞所吞噬並在其中繁殖、增生，隨血流至全身，破壞巨噬細胞，又被其它單核一巨噬細胞所吞噬，如此反覆，導致機體單核巨噬細胞大量增生，以肝、脾、骨髓、淋巴結的損害為主。細胞增生和繼發的阻塞性充血是肝脾、淋巴結腫大的'基本原因。由於脾功能亢進及細胞毒性變態反應所致免疫性溶血，可引起全血細胞減少，血小板顯著降低;患者易發生鼻衄、齒齦出血。由於粒細胞及免疫活性細胞的減少，所致機體免疫功能低下，易引起繼發感染。因網狀內皮系統不斷增生，漿細胞大量增加，所致血漿球蛋白增高，加之肝臟受損合成白蛋白減少，致使血漿白球蛋比值倒置。若腎臟受損可產生蛋白尿。

主要病變見於以下臟器：脾臟顯著腫大，重量可達4—5kg，被膜增厚，增生的巨噬細胞內含大量利杜體，漿細胞增生，可因脾內血流受阻充血、小動脈受壓，出現脾梗塞與脾功亢進。後期因纖維組織增生而使脾腫變硬。膽肝呈輕、中度腫大，被膜增厚，匯管區、肝竇內及枯否細胞內充滿大量利杜體以及漿細胞、淋巴細胞。肝小葉中心肝細胞受壓而萎縮，周圍肝細胞濁腫，或因缺血發生肝脂肪變性，或因結締組織增生導致肝硬化。骨髓組織極度增生呈暗紅色，脂肪組織明顯減少;巨噬細胞明顯增生，其中可見大量利杜體;中幼粒細胞異常增多，晚幼粒及分葉核粒細胞、嗜酸性粒細胞明顯減少;有核紅細胞增加;巨核細胞正常或減少，而血小板顯著減少。淋巴結腫大，皮質、髓質與竇道內可找到含利杜體的巨噬細胞，漿細胞增多。此外，扁桃體、肺、腎、胰腺、睪丸等組織內亦有巨噬細胞增生，並結找到利杜體。腎小球血管基底膜上可見免疫複合物(IgG、M和C3)沉積，提示可致免疫複合物性腎病。

　　臨床表現

潛伏期長短不一，平均3～6月(10日至9年)。

早期發熱為主要症狀，起病緩慢，症狀輕而不典型，長期不規則發熱，約1/2～1/3病例呈雙峰熱型，即1日內有2次體溫升高(升降幅度超過1℃)。其它熱型可類似傷寒、結核、瘧疾或波浪熱(即布魯氏桿菌病)。發熱早期多持續3～5周後消退，數週後可再度升高，如此復發與間歇相交替，可持續一年以上。發熱時可伴畏寒、盜汗食慾不振、乏力，頭昏等症狀。發熱雖持續較久，但仍能堅持一般勞動，是其特徵。

病後3～6月典型症狀逐漸明顯，長期不規則發熱，乏力、納差、消瘦和咳嗽等。可因貧血出血心悸、氣短及貧血貌，重症可出現心臟擴大和心力衰竭。因小板減少等因素可有鼻衄、牙齦出血等出血傾向。脾臟呈進行性腫大，自2～3病周即可觸及，質地柔軟，以後隨病期延長脾腫逐漸明顯且變硬，半年可平臍，年餘可達盆腔，若脾內栓寒或出血，則可引起脾區疼痛和壓痛，有時可聞及摩擦音。肝臟腫大稍晚，較脾腫輕，偶見黃疸和腹水，淋巴結呈輕、中度腫大，無明顯壓痛。

晚期患者(發病1～2年後)可因長期發熱營養不良，極度消瘦，致使患兒發育障礙。病情加重後面板有色素沉著，偶至肝硬化。亦可因脾功亢進，抵抗力降低，常併發肺炎、粒細胞缺乏症、敗血症等。

此外，尚有面板型和淋巴結型黑熱病等，均可於病變部位找到利杜體。

併發症

(一)繼發細菌性感染 易併發肺部炎症、細菌性痢疾、齒齦潰爛、走馬疳等。

(二)急性粒細胞缺乏症 表現為高熱、極度衰竭、口咽部潰瘍、壞死、區域性淋巴結腫脹以及外周血象中粒細胞顯著減少，甚至消失。

治療

(一)一般對症治療 休息與營養，以及針對併發症給予輸血或輸注粒細胞、抗感染等。

(二)病原治療 首選葡萄糖酸銻鈉，總劑量成人<90～130mg/kg，兒童150～200mg/kg，分6次，每日1次，靜脈或肌肉注射。療效迅速而顯著，副作用少。病情重危或有心肝疾患者慎用或改用3周療法。對銻劑無效或禁忌者可選下列非銻劑藥物：

1.戊烷脒(pentamidine)：劑量為4mg/kg/次，新鮮配製成10%溶液肌肉注射，每日或間日1次，10～15次為一療程。治癒率70%左右。

2.二性黴素B：銻劑和戊烷脒療效不佳時可加用，每日劑量自0.1mg/kg開始，逐漸遞增至1.0mg/kg ，或間日靜脈緩滴，總劑量成人為2.0。本品對腎臟等臟器毒性大，宜並用腎上腺皮質激素，若出現蛋白尿即應停藥。

(三)脾切除 巨脾或伴脾功亢進，或多種治療無效時應考慮脾切除。術後再給予病原治療，治療1年後無復發者視為治癒。

預防

主要預防措施是治療患者和捕殺病犬。同時在白蛉活動季節噴灑DDV，敵百蟲等藥物以殺滅白蛉、防止其孳生。