關於醫療質量持續改進合理化的建議

在加強醫療質量工作上，我們要持續的改進，可以多聽他人的建議來進行改善。小編為大家精心準備了醫療質量持續改進建議書，歡迎大家前來閱讀。

　　醫療質量持續改進建議書篇一

為進一步提高我院的診療質量，持續改進診療工作，落實院科兩級質量管理與質量控制?確保醫療質量與安全，特制定本制度。一、健全院科兩級質管理組織。

(一)院級質量管理由醫院質量安全管理委員會負責，其下設質控科。質控科職責為：

1、在委員會領導下對全院醫療質量管理進行監督、檢查、指導。

2、依據有關法律、法規、標準結合本院實際，修訂和完善醫院質量標準，並對全院醫療質量進行全面監督、檢查、評價，促進醫療質量持續提高。

3、檢查和指導各科醫療質管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫療質量管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。

4、開展醫務人員質量意識教育。對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質量管理教育、風險意識防範和法律知識培訓。

5、定期對醫療質量問題進行分析研討。及時向委員會及有關院領導反饋，提出提高醫療質量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。

6、根據情況適時召開科室主任月會或質控員例行會議。遇有特殊殊情況可臨時召開，研究問題，總結工作。

　　醫療質量持續改進建議書篇二

為貫徹落實衛生部“醫療質量萬里行”活動、爭創“二甲”等級醫院，繼續深化“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，為進一步提高醫療質量，保障醫療安全，結合我院工作安排及實際情況，制定醫療質量管理持續改進具體方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七屆三中全會和省委十二屆四次全會精神，實踐科學發展觀，堅持“民本衛生、和諧衛生”發展理念，緊緊圍繞醫藥衛生體制改革，深化醫院管理體制和執行機制改革，強化醫療機構內涵建設，不斷提高醫療服務質量，創造和諧執業環境，切實提高群眾滿意度。

二、工作目標

為落實衛生部“醫療質量萬里行”活動，結合今年“二甲”醫院建立，以重點提升醫療服務質量和群眾滿意度為目標。

三、組織管理

醫院成立“二甲”醫院建立、暨“醫療質量萬里行”活動領導小組(簡稱領導小組)，負責制定“醫療質量管理持續改進方案”並組織實施。領導小組下設辦公室(簡稱“二甲辦”)。

各級醫務人員要提高對“醫療質量持續改進方案”具體內容的認識，加強學習，促進我院醫療質量的持續改進。務必做到責任明確、工作落實到位。

四、具體措施

持續質量改進，是在全面醫療質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種質量管理理論。“醫療質量管理持續改進方案”主要以進一步完善質控管理網路體系、改進質量評估考核體系、建立資訊報告分析體系和建立質管教育培訓體系為主要內容。

(一)進一步建立健全質控管理體系。

在現有的質控和技術指導體系的基礎上，結合工作實際，成立相應的質控、技術指導中心，進一步健全質控管理組織，提高運作能力，形成規範的醫療質量控制和管理體系。

(二)進一步完善質量管理標準體系。

組織相關職能部門及人員，對《福建省醫療機構管理與診療技術規範》要進一步加深認識和學習，並繼續制定和釋出相應系列的管理規範和診療指導書。要積極研究和探索符合縣情、院情的臨床診療路徑和單病種質量控制標準，不斷完善質量標準體系，切實加強行業管理，全面規範診療行為。

(三)建立健全醫療質量評估體系。

參照《二級綜合性醫院評審標準》和部分綜合醫院評審標準的基礎上，結合醫院發展實際，組織院內專家以積極探索評估的形式和方法，重新修訂和完善質量評估體系。

(四)建立健全醫療質量培訓體系。

充分依託省、市各個協作醫院在管理及技術上的優勢，積極發揮有關協會、學會的作用，建立健全質量培訓體系，繼續加大對人員的培訓，具體通過人員派出去、請進來、組織檢查等方式，並邀請上級醫療機構來院現場指導，以期達到進一步規範診療行為，全面提高各級醫務人員素質之目的。四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現我院醫療質量的持續不斷改進，確保醫療安全。

五、重點工作

持續質量改進應抓住重點，圍繞“醫療質量持續改進方案”的主要內容，著重開展以下六方面工作。

(一)評估質控工作。

1. 為加強醫院醫療質量管理，規範醫療質量控制的管理，促進質控管理的建設和發展，根據羅源縣醫院《醫療質量管理制度》的要求，醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理, 負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作, 定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析並督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。

2. 各質控小組要定期對本專業進行質量考核，要注重措施、監管過程及實效性，不能流於形式。要客觀、公正地出具質控報告並對報告負責。質控報告應以書面形式告知醫務科，並逐級上報。對質控工作開展不利的科室或人員，停止其質控資格，限期整改或重新選定。

3. 每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進並備案。

4. 每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，徵求意見，研究整改措施。

(二)貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》。

建立醫療技術管理檔案，嚴格稽核與新開展的醫療技術或專案相適應的技術力量、裝置與設施，實施確保病人安全的方案，並建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規範，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行稽核並通過後，方可授予相應的手術許可權，並實施動態管理。

(三)執行單病種質量管理改進評價指標和臨床路徑。

單病種質量控制是規範臨床診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平的重要措施。依據衛生部制定的相應病種的臨床路徑，及六項“單病種質量管理改進評價指標”逐步開展臨床路徑工作。

(四)全面加強重點領域質量控制工作。

重點做好以下方面的質量控制工作：

1. 重點科室：門(急)診部、麻醉科(手術室) 、住院部。

2. 重點環節：如三級檢診、查房、大手術及圍手術期管理、急危病人搶救、疑難病人會診、病歷書寫、知情告知。特殊時間:節假日。對以上環節加強督促、檢查、考核

3. 全面檢查和梳理醫院感染預防與控制的`各方面工作，重點加強新生兒病房、重症監護室、感染性疾病科、輸血科、手術室、消毒供應中心等重點部門的醫院感染管理工作。

4、建立麻醉操作主治醫師負責制、麻醉工作程式規範、術前麻醉準備充分，加強對麻醉術中和術後患者的監護，實施規範的麻醉復甦全程觀察、麻醉意外及時處理。

5、嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌奶藥預警機制。

6、加強臨床用血監管，分析重點科室用血情況，促進科學用血、合理用血。

7、加強急診管理，特別是增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。

(五)加強病案管理

(1)貫徹執行衛生部關於病歷書寫的各項規定，進一步完善醫院病歷書寫、質量控制的管理措施。

(2)定期組織醫務人員學習有關病歷質量書寫的規範要求。

(3)定期對病歷進行質量檢查，加強對執行病歷的監控和管理，持續提高診斷、治療質量。

(4)對病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施和整改意見。

(5)根據醫院病歷質量結合參觀其他醫院提出完善的修訂方案。

(6)加強對醫院病歷的安全管理情況的監督檢查。

(六)啟動等級醫院評審建立工作。

醫院等級評審工作是評價醫療機構醫療質量持續改進的最佳載體，也是醫院加強醫療質量持續改進的動力，是醫療機構有效的評估體系。

　　醫療質量持續改進建議書篇三

各區縣、高新區衛生局，文昌湖區地事局，市屬醫療衛生單位、市管醫院，解放軍第148醫院：

為進一步加強我市醫療質量管理工作，建立和完善符合實際、滿足工作需求的醫療質量管理與控制體系，規範質控行為，提高質控水平，促進全市醫療服務質量持續改進，更好地保障醫療質量和醫療安全，根據《山東省醫療質量控制與持續改進行動計劃(20xx-2015年)》(魯衛醫發〔20xx〕7號)、《山東省醫療質量控制中心管理暫行辦法》(魯衛醫發〔20xx〕8號)和《進一步加強醫療質量控制中心建設與管理的意見》(魯衛醫發[20xx]4號)有關要求，制定本實施方案，請認真抓好貫徹落實。

一、科學規劃，著力推進醫療質量控制體系建設

為進一步完善全市醫療質量控制體系，參照《醫療機構診療科目名錄》及其補充的二級科目，結合臨床醫療質量管理需要，我市將依託省、市臨床重點專科和優勢學科所在醫療衛生機構，到20xx年底建立覆蓋臨床主要專業及其相關專業的質控中心不少於20個。各區縣衛生行政部門負責轄區內質控中心的規劃、設定、管理與考核等工作，全面分析當地醫療質量管理現狀，明確醫療質量控制重點，科學制訂質控中心設定規劃，根據轄區內醫療機構不同專業醫療質量管理與控制需要，有計劃、有重點地設定質控中心，到20xx年底每個區縣質控中心不少於10個，其中臨床專業質控中心不得少於質控中心總數的60%。原則上，三級醫院或有條件的醫療衛生機構可以申請設定市級質控中心，二級以上醫院可以申請設定區縣級質控中心。新增質控中心一律採用公開招標、擂臺評審的方式確定。

二、明確職責，切實加強質控中心管理工作

(一)加強質控中心管理。各區縣衛生行政部門要充分發揮轄區內優勢醫療資源和學科帶頭人的重要作用，根據本區縣質控中心設定規劃，鼓勵符合條件的醫療衛生機構申請設定質控中心，承擔醫療質量控制的重要職責。要嚴把准入關，完善標準程式，強化現場稽核，保證質控中心質量。要積極協調財政等部門，對同級質控中心給予專項經費支援。要支援質控中心依法開展工作，根據質控中心所承擔的任務和工作需要，給予政策等相關支援，積極創造條件支援質控中心參與醫師定期考核、專科醫師管理、專業技術准入、醫院標準化建設等更多工作;對醫療機構開展醫療質量監督檢查、督導指導和評估評價，應該優先選取相關專業質控中心專家，優先聽取或採納質控中心意見建議，鼓勵質控中心發揮更大作用。要強化管理與考核，制訂檢查與考核標準，堅持日常監測與定期考核相結合，建立質控中心動態管理和退出機制，對中心管理與建設達不到標準、工作開展不積極、工作成效不明顯或出現違法執業現象的，應停止其質控資格，限期整改或重新選定。要成立醫療質量控制管理辦公室，定期召開工作會議，總結交流經驗，負責對同級質控中心的工作指導、日常監管、督促推進質控相關事務性工作等。

(二)強化質控中心工作保障。各質控中心掛靠單位要加強對質控中心的管理，每半年至少召開一次專題會議研究質控中心工作，將質控中心工作納入本單位目標管理體系，對質控中心考核每年不少於兩次，根據考核結果對質控中心進行獎懲。要強化質控中心工作保障，提供開展工作所必需的人員、經費、裝置設施、工作場所和時間等條件，並從隊伍建設、能力建設和科研創新等方面予以傾斜。市級質控中心掛靠單位向掛靠在本單位的每一個質控中心應至少提供如下支援：一是提供日常質控工作經費，每年不少於15萬元，專戶管理、專帳使用;二是配備至少1名質控中心專(兼)職工作人員;三是提供辦公場所面積不少於20平方米;四是根據工作需要配備辦公桌椅、檔案櫃、電腦、印表機、電話機、傳真機、照相機(攝像機)等辦公裝置設施;五是每年至少保證質控中心主任或專職副主任有1個月的時間專門開展質控工作，本院工作與質控工作相沖突時，優先參加質控工作;六是保證質控中心主任或專職副主任每年至少一次外出學習或交流工作機會，質控中心成員單位所在單位要在職稱晉升、科研創新等方面予以優先考慮、重點扶持。掛靠單位對質控中心及質控工作的重視、管理和支援情況將列入衛生行政部門對醫院的考核內容。各區縣衛生行政部門可結合當地實際，參照市級標準確定本級質控保障措施，確保質控中心及其工作人員有足夠的人力、物力、精力開展工作。

(三)明確質控中心職責。質控中心是受衛生行政部門委託，承擔醫療機構相關專業醫療質量管理與控制工作的組織，是政府醫療行政管理職能的延伸，是依靠專家進行內部質量管理的新途徑，是各級衛生行政部門的重要參謀助手。各級質控中心要嚴格按照《淄博市醫療質量控制中心管理暫行辦法》的規定全面履行職責，其中市級質控中心主要質控本市設有本專業的二級醫療機構，指導區縣級質控中心，並對本市本專業質控工作進行技術指導;區縣級質控中心主要對轄區內的基層醫療機構進行質控。

各質控中心要明確功能定位，切實增強工作主動性、積極性和創造性，不斷加強自身建設和內部管理，要建立健全規章制度，完善會議培訓、考核檢查、公文管理、經費管理等制度，實現日常管理的規範化、科學化、制度化執行。要明確崗位責任制和日常管理各項制度，經衛生行政部門稽核同意後實施。要認真落實質控中心主任負責制，質控中心主任對本中心日常管理、質控實施和質控效果承擔主要責任，要拿出足夠的時間和精力開展質控工作。質控中心主任須經掛靠單位提名、主管衛生行政部門稽核同意方可聘任;質控中心主任發生變動，衛生行政部門須對質控中心質控能力進行重新稽核認定。要重視整合本區域優勢醫療資源，聘請本專業和相關專業臨床專家組成專家委員會，發揮技術支援、業務諮詢和專業指導作用。各質控中心要在主任帶領下加強培訓、提高能力、推進工作，不斷提高本區域醫療質量管理水平。質控中心應集中精力開展質控工作，合理控制會議、培訓班、研討會等數量，會議應以質控工作會議、規範標準討論會、質控交流評價會等為主，培訓班應以貫徹落實質控規範、提高質控水平等為主要內容。要建立質控資訊交流制度，要建立質控中心印章和公文管理制度，加強質控中心印章管理，不得以質控中心名義開展與質控無關的工作。在日常工作中，可以質控中心名義向同級衛生行政部門和上級質控中心行文請示報告工作，可向質控物件和下級質控中心行文安排部署工作，可向行業協會、學會等行業組織行文交流接洽工作。質控中心原則上不得向上級衛生行政部門行文。除下列情況外，一般不得向下級衛生行政部門行文：一是向質控物件所屬衛生行政部門通報質量考核情況;二是經市衛生局同意釋出診療操作規範、質控手冊(細則)、方案和標準等診療規範標準檔案，而地方尚未成立相關專業質控中心的;三是受同級或上級衛生行政部門委託，需由基層衛生行政部門協調開展的工作。

(四)理順質控工作關係。各級質控中心接受同級衛生行政部門的領導、監督和考核，接受掛靠單位的日常管理，接受上級質控中心的指導，指導下級質控中心，負責對質控物件進行業務指導和質量考核。各級質控中心要加強協作，密切溝通，相互支援，共享資源，共同做好質控工作。上級質控中心要加強對下級質控中心的指導，幫助其規範運轉，提高質控水平;下級質控中心要自覺接受上級質控中心的指導，積極參與上級質控中心開展的質控活動，完成上級質控中心交付的任務。各級各類醫療機構要自覺接受質控中心的指導和考核，主動配合質控中心工作，及時、準確、完整填報質控資訊，認真對照質控分析結果進行改進，不斷提高醫療質量。質控中心應定期向衛生行政部門報送質量考核結果，衛生行政部門將對考核結果進行通報。質控中心可根據考核結果公佈質控物件專業或疾病診療能力或質控水平實際排序，引導社會就醫。從今年起，質控中心的質控結論應當作為當地醫療機構科室標準化建設(醫院評審)、專業技術准入、臨床重點專科評選、衛生專業評先樹優的必備依據。醫療機構對質控中心工作不支援、不配合或者對質控結論改進不積極、成效不明顯的，質控結論評定不合格，上述工作實施“一票否決”。

三、細化措施，全面提高醫療質量控制管理水平

(一)積極推進診療規範化建設。認真貫徹落實國家、省、市制定的臨床管理規章制度、診療護理常規和技術操作規範，結合本地臨床管理和工作需要，進一步補充、修訂、完善，逐步形成齊全、可行的臨床診療規範體系。要充分發揮各級質控中心的重要作用，組織制定各專業的臨床質量控制規劃、計劃、實施方案和質控標準、程式、評價細則等規範性檔案，組織制(修)訂本專業質控考核指標體系，力爭到2015年底建立較為完善的醫療質量考核評價體系。積極開展臨床路徑管理工作，按照國家、省、市統一部署，積極研究探索符合當地實際的臨床路徑和單病種質量控制標準，有計劃、有步驟地實施單病種質量控制工作，逐步擴大臨床路徑實施範圍，保障工作效果，積累工作經驗。進一步加強質量管理培訓，充分依託和發揮質控中心和相關醫學協會、學會的優勢，利用資訊網路技術等多種手段，建立質量培訓教育平臺，完善質量管理培訓制度，全面開展質量管理培訓工作，不斷提高醫療機構和醫務人員規範執業的能力和水平。

(二)不斷提高醫院質控水平。各級各類醫療機構要建立健全醫療質量和醫療安全的組織管理體系，組建院級醫療質量管理委員會，明確並落實院長負總責、分管院領導重點抓、科室負責人具體抓的領導責任機制，加強對醫院質量控制工作的指導。醫院要進一步完善院科兩級質控體系，建立健全管理制度，狠抓落實。醫院要設定專門機構、配置專職人員承擔醫院醫療質量控制和醫療安全管理工作，組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，定期分析，及時反饋，落實整改。建立醫療質量全過程管理理念，實施環節質控和過程質控，對醫療服務的全過程進行策劃、優化、控制和管理，特別要加強環節銜接、多科室協作、醫護技檢藥等專業密切配合的“介面部位”，確保各流程環節緊密銜接，消除醫療安全隱患。醫院科室要建立質控員制度，設立兼職質控員，有條件的醫院或科室可以設立專職質控員，承擔質量控制工作。將醫院質控工作開展情況納入醫院評審評價、綜合目標管理責任制考核和臨床重點專科評審內容，進一步加大考核力度，提高醫療質量管理水平。

(三)建立健全醫療質量考核制度。各區縣衛生行政部門要建立醫療質量控制定期考核制度，組織質控中心定期對轄區內的醫療機構質量管理工作進行考核，及時發現和解決醫療服務中存在的問題。市、區縣級質控中心質控範圍由同級衛生行政部門確定，質控考核每年不少於一次。各級質控中心要嚴格按照質控標準、程式和考核辦法對質控物件進行專業質量考核，對考核結果進行科學分析，客觀、公正地出具質控報告，並對質控報告的真實性、科學性和有效性負責。質控中心的質控報告和質控結論可以作為本轄區輔助檢查結果互認的依據和醫療機構評審、評價、評比、檢查等工作的必要參考。各級質控中心要加強質控資訊的收集、彙總、統計、分析工作，充分利用資訊化手段，探索建立科學、高效、合理的專業質量控制資訊化平臺，逐步實現臨床各專業學科質量控制工作的常態化、專業化管理。

(四)強化醫療質量持續改進。各區縣衛生行政部門要建立轄區內醫療質量常態監測機制，充分發揮國家衛生計生委“醫療質量監測系統”資訊平臺的重要作用，督促醫療機構準確、及時、完整填報相關資料，科學分析各個醫療機構醫療質量管理情況，不定期開展醫療質量管理監督檢查，指導醫療機構持續改進醫療質量。各級各類質控中心對本中心和本專業下級質控中心的質控資訊進行統計分析，組織質控交流，經衛生行政部門同意後釋出本區域質控資訊，指導相關專業不斷加強質量控制、提高管理水平。各市級質控中心每季度至少要編髮一期質控資訊。各級各類醫療機構要高度重視衛生行政部門、質控中心和相關專家在醫院評審、綜合監督檢查和專項質控檢查中所提的指導意見，對照標準要求，進行逐條整改、逐項落實，充分發揮評審檢查對醫療質量的促進作用;同時要加強對醫療質量管理的動態監控，定期進行自我評價，及時發現和解決工作中存在的問題，持續提高醫療質量，降低醫療風險，保障醫療安全。

四、工作要求

(一)提高思想認識，加強組織領導。加強醫療質量控制與持續改進，是深化醫藥衛生體制改革特別是公立醫院改革和“三好一滿意”活動的重要內容，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務的重要措施。各區縣衛生行政部門和各級各類醫療機構要切實維護人民群眾利益出發，提高對醫療質量控制與持續改進工作的認識，進一步加強領導，細化措施，精心設計，周密安排，落實職責，明確任務，狠抓落實，切實將醫療質量控制與持續改進措施落到實處。

(二)認真貫徹落實，務求工作實效。各區縣衛生行政部門要結合當地實際，加強醫療質量控制工作的組織管理，細化各項工作目標和任務，確定階段性工作目標和工作措施。醫療機構應當結合本單位具體情況，制訂切實可行的工作方案，層層落實責任制，確保工作取得實效。

(三)加強督導考核，推動持續改進。各區縣衛生行政部門要制訂詳細可行的督導評估方案和考核指標，通過開展定期檢查或不定期抽查，對本轄區質控中心和醫療機構實施情況進行督導考核，總結經驗，持續改進。市衛生局將不定期對各區縣貫徹執行情況進行督導評估。

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