住院患者授權委託書模板（通用5篇）

如果被委託人沒有做出違背國家法律的任何權益，委託人無權終止委託協議。在我們平凡的日常裡，越來越多的事務需要用到委託書，那要怎麼寫好委託書呢？以下是小編收集整理的`住院患者授權委託書模板（通用5篇），歡迎閱讀與收藏。

住院患者授權委託書1

患者姓名________________，性別_____，年齡______，科別________________，病案號________________。

本人於________年_______月_______日因病入住北方醫院。依據有關法律規定，我委託___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

我委託此人的理由為____________________________________________。

委託人：_______

受託人：_______

________年_______月_______日

住院患者授權委託書2

本人於__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委託_____________作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，並代表本人簽署相關的醫學文書。受委託人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自願的基礎上對受委託人做出以上授權，受委託人從事委託活動所產生的後果，完全由本人承擔。

委託人（患者）簽名或手印：________

受委託人簽名：________

________年_______月_______日

住院患者授權委託書3

本人於________年_______月_______日入住_______醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委託_______作為我的代理人，授權其：

1.代為了解本人病情；

2.代為行使住院期間的知情同意權，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

③本人屬於公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷範圍使用特定藥物或採取特定醫療措施時；

④因病情需要對本人輸注血液及血液製品時及對本人採取試驗性治療時；

⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

委託人簽名：______________（手印）

受委託人簽名：______________（手印）

________年_______月_______日

住院患者授權委託書4

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________

依據有關法律規定，我委託________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

委託人（患者本人）：_______

受委託人：______________

________年_______月_______日

住院患者授權委託書5

茲委託____________作為我在____________醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風險等事宜的知情同意權。

委託人姓名：____________

委託人簽名：____________

時間：________年_______月_______日