住院結算委託書範本
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如果被委託人做出違背國家法律的任何權益,委託人有權終止委託協議。在我們平凡的日常裡,很多事情都會用到委託書委託書的注意事項有許多,你確定會寫嗎?下面是小編整理的住院結算委託書範本,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
住院結算委託書1
委託人(患者)姓名:_____________有效身份證號碼:________________________證件類別:□身份證□護照□軍官證□其他
受委託人姓名:____________性別:______年齡:________聯絡電話:____________有效身份證件號碼:______________________________________________________證件類別:□身份證□護照□軍官證□其他
與患者關係:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他:_____________
委託人宣告:
本人於__________年____月____日因病住院。本人在住院期間,全權委託_____________作為本人的代理人,代表本人對醫方提供的一切診療服務,行使知情同意和診療方案選擇等權利,並代表本人簽署相關的醫學文書。受委託人的簽字視同本人的.簽字。
本人在完全自願的基礎上對受委託人做出以上授權,受委託人從事委託活動所產生的後果,完全由本人承擔。
委託人(患者)簽名或手印:日期:______年____月____日受委託人簽名:日期:______年____月____日
注:委託人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委託書需與有關同意書同時保存於病歷中;有效身份證明影印件貼上於本委託書反面。
住院結算委託書2
委託人:
受託人:xx敬老院
委託事項:
委託人委託受託人全權負責辦理院民在xx敬老院入住期間時就醫、住院、手術等一切手續,並負責代簽醫院的相關告知書等相關檔案,因醫療行為發生意外或者其他損害,與受託人無關。
委託人:
本人簽字(指紋)
與院民的關係:
聯絡電話:
時間:______年____月____日
受託人:xx敬老院
加蓋公章
時間:______年____月____日
院民:
本人簽字(指紋)
時間:______年____月____日
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