病案管理實習小結

計算機資訊管理在醫院病案管理中的應用

——醫院病案資訊管理科實習報告

摘要

隨著大型醫院現代化建設步伐的加快,計算機的普及和應用,促進了大型醫院病案管理數字化、網路化技術的應用。由於電子病案內容的數字化、文件處理需求的一體化、病案儲存的技術化及其開發利用形式的多樣化,造成電子病案與紙質病案在管理上存在很大的差異,從而使電子病案的管理呈現出其獨具的特性。

關鍵詞： 醫院管理資訊系統 電子病案管理 計算機技術

本人從2015年12月進入XX醫院病案資訊管理科實習。該醫院位於是一家國家二級甲等醫院，其病案資訊管理科是醫院資訊管理及計算機技術運用廣泛的一個部門。它為整個醫院提供了病案資料資訊的收集以及電子病案的管理，在其帶領下病案資料資訊的檢視和使用就顯得更加方便。

進入醫院後，我主要在病案資訊科實習。在業務指導老師及同事的幫助下，我逐漸瞭解和熟悉了病案資訊管理的流程與操作方式。剛開始實習時，業務指導老師讓我做一些簡單的病案資料收集，當我熟悉工作方式及流程後就讓我進行資料的統計，然後製作綜合病案資料表格及在制定網站上彙報病情等。在保質保量的完成上述工作後，進行電子病案的分類管理。

通過一段時間的學習，我圓滿完成製作一些病案資訊的登記表、傷病員流動日報表、醫療資料統計表病員檔案登記的任務。我通過自己在學校所學習的專業知識蒐集、查詢相關資料，繪製了一系列便於醫院內部病案與資訊管理的表格，然後上交醫院領導。雖然在學習的同時也看出了醫院病案資訊管理的一些問題，但通過實習我對醫院病案資訊管理有了更加具體而深刻的認識。

一、 電子檔案管理的現狀

1、電子檔案的優點

電子檔案有重複使用的特點，允許若干個查詢者同步利用一份電子檔案，同紙 質檔案比，使用更快捷、更方便，資訊的利用效率大大提高，滿足利用者一般需求。

2、型別數字化資訊的檔案化

隨著資訊化的發展，記錄檔案資訊的載體日趨多樣化，包括文字檔案、電子報表、電子郵件、圖形、影象檔案、視訊檔案、網頁檔案、資料檔案等，在管理方式、載體形式、資訊互動等方面對紙質檔案形成巨大的衝擊，原有的檔案管理模式已難以適應現代檔案工作的發展要求。因此，實現檔案管理的計算機化和檔案工作的資訊化，實現檔案資訊資源的有效開發和資訊資源的社會共享，是檔案工作現代化建設的必然選擇和重要前提。

3、電子檔案檔案的收集範圍

凡是在醫院工作中形成的、真實反映本院各項工作活動情況並且有考察與利用價值的磁碟或光碟等化學磁性材料載體上的檔案者是收集物件。其中包括：一是文體檔案：主要是通過計算機文書處理形成的文字檔案、表格檔案等，重點是定稿電子檔案和正式電子檔案；二是影象檔案：主要是通過數碼相機拍攝的影象檔案；三是影像檔案：各種會議或重要活動通過視訊裝置並經計算機處理的動態影象檔案；四是多媒體檔案：運用多媒體技術形成的需要藉助多媒體體現反映出來的檔案。

4、電子檔案的開發利用

合理運用聲像檔案，讓其服務於醫院中心工作，在醫院建設發展中發揮應有的作用，這是檔案管理的最終目的。

5、電子檔案資訊的'發展趨勢

辦公自動化、無紙化等新事物的出現，使檔案的生成方式發生了很大變化，諸如檔案的起草、簽發、催辦、歸檔等運作過程在計算機和通訊線路中進行。這樣，檔案的前身必須以機讀檔案為主要形態，那麼，檔案也自然以機讀形式存在。這種檔案的利用方式與紙質載體檔案的利用方式有很大差異。這使得機讀形式的檔案資訊具有系統性、真實性、價值性，使用者才能獲得更完善的服務。

二、醫院電子檔案檔案管理存在的問題

1、電子檔案檔案不能取代紙質檔案檔案

醫院的電子檔案檔案只是紙質檔案檔案生成、運轉過程中產生的一個附屬品，沒有完全獨立存在的能力和價值，尚不能取代紙質檔案檔案的存在。

2、及時瞭解醫院資訊

醫院各科室有時也自行拍攝一些資料，比如臨床科室開導的新業務、新技術，護理部、醫務部等部門組織開展的一些活動等，其中不乏有儲存價值的聲像資料。如果不及時瞭解醫院的資訊情況，很容易遺漏這部份資料的歸檔。

3、電子檔案檔案保管時間問題

由於電子檔案檔案形成的時間短，缺乏實際貯存的驗證，所以電子檔案檔案中原始資訊的長期儲存問題是有待檔案管理人員深入研究和探討的重要課題。

4、檔案管理人員的知識有待提高

檔案管理人員新技術知識貧乏，加強檔案管理的繼續教育是目前和今後一段時間內一項刻不容緩的工作任務。

5、標準化問題

電子病案的醫學術語、疾病手術名稱和基本格式應建立統一標準，才能實現網路化服務。

6、安全性問題

應逐級限定醫護人員的操作許可權，對每一次的記錄修改均應有詳細的標記，嚴格管理。

7、醫院資訊系統網路化的問題

醫院資訊系統是電子病案執行的最基本的支援環境，電子病案的應用關鍵是醫院資訊系統的普及程度和醫院的管理水平。要做好電子病案工作，醫院必須具備網路化資訊管理系統。

8、病案資料的計算機輸入問題

電子病案要求所有涉及病案書寫的人員要直接進行計算機的錄入工作，但是通過鍵盤錄入的速度慢，手寫錄入也比較麻煩，聲音錄入錯誤率較高。有些醫務人員很難適應計算機操作，在將病案資料輸入計算機時，經常會出現各種錯誤。計算機一旦發生故障，將造成系統停頓，無法進行工作。

三、發展醫院電子病案檔案管理的對策

1、加大投入，實現檔案的現代化管理

用計算機儲存整個醫院的各種業務、行政上的檔案，方便使用者及時查詢、閱讀，既節省時間也節省人力、物力和財力，提高了工作效率，同時利用計算機管理可以減少檔案的有效空間，儲存資訊方便簡單，也增加了其保密程度。因此，醫院應充分利用計算機管理應用設計完善的軟體和網路等現代化辦公裝置，實現檔案管理的自動化、現代化。

2、健全制度，明確責任

由於電子檔案檔案具有分散性，醫院每個科室都有可能成為電子檔案的形成者。因此必須建立醫院檔案管理員的網路。

為防止重要資料的遺漏，在醫院各科室設立一名資料管理員，及時上報各科的電子檔案資料。

3、檔案工作者必須更新思想觀念，確立新的管理理念

傳統的紙質檔案檔案都是在檔案辦結後在第二年的上半年收集資料歸檔。電子檔案檔案在遵循全程管理，前端控制和整合化管理的原則，以功能完善的計算機管理系統和國家對電子檔案管理的標準規範不依託，對各種型別的電子檔案從其產生開始就實行檔案化管理，將電子檔案從產生、辦理、歸檔、保管利用，到鑑定銷燬整個運動週期實行文件一體化管理模式。以確保電子檔案的真實性、完整性和有效性，保證電子檔案長久儲存和有效利用。

4、檔案管理人員知識結構的變革迫在眉睫

檔案管理人員要適應資訊科技和檔案事業的發展必須採取積極措施抓好知識更新，引進、消化、適應資訊科技的成果，使檔案人員擁有廣博的知識，以適應資訊科技發展的需要。

因此，加快檔案人員知識結構的變革，多途徑、多層次培養人才，是檔案工作者迎接資訊科技革命最根本的對策。過去檔案管理大多采用手工操作的方法，與電子檔案處理手法相差甚遠，需要新的知識和技術手段，因此檔案管理人員要通過業務學習和技術培訓，儘快地掌握資訊管理自動化的基本知識和技能，擔負起電子檔案歸檔工作的重任。

5、電子檔案檔案歸檔份數

對於長久儲存的電子檔案，拷貝到耐久性的載體上，一式三套。封存儲存一套，借閱一套，異地儲存一套，並要定期進行復制，以防止資訊損失，這樣可以大大提高電子檔案檔案的安全性和可靠性。

6、電子檔案的儲存對策

電子檔案檔案應該存放在具有防磁效能的裝具中，以保證磁碟、光碟的穩定性。由於電子檔案檔案載體與傳統紙質檔案載體有明顯區別，其存放的環境和防護裝置要求所需不同，如：控溫、調溼、防水、防塵、防光、防盜、防鼠、防早、防雷電、防磨損、防強震、防病毒等措施，所以還要特別注意對電子檔案進行定期的檢測和拷貝等工作。

結 論

隨著現代科技的發展，電子病案的產生，將給病案管理工作帶來巨大的影響。病案管理工作現已逐步向衛生資訊管理方面發展，改變傳統的管理模式，降低勞動強度，隨時掌握醫教研的發展動態，協調資訊的內外部流通，通過計算機網路為醫療、醫院管理、醫療費用管理和醫療法律等方面提供資訊服務，以電子病案為核心的醫院管理資訊系統將真正成為醫院現代化資訊的管理中心。

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