藥學必學知識：他汀類藥物的不良反應

他汀類藥物的不良反應主要有：肝臟損害、肌病、新發糖尿病、認識功能改變和神經系統損害、腎臟損害。

雖然大量證據表明在合理使用的情況下，他汀類藥物是安全的'，並且臨牀獲益遠大於風險，但認識和防治他汀的不良反應也非常重要，這既可減輕部分患者因服用他汀帶來的痛苦，也有助於提高其長期服用他汀產生的臨牀獲益。

為此，除了做好提前檢查和定期監測外，我們應該採取措施，減少甚至避免他汀的不良反應。

　　1減少他汀劑量

長期使用他汀是臨牀獲益的重要條件，研究發現他汀不良反應與劑量呈正相關，而小劑量他汀依然能有效降低心腦血管病發生風險，因此在患者耐受的情況下可減少他汀劑量。阿託伐他汀10mg/d、普伐他汀10mg/d、洛伐他汀10mg/d均可有效降低心患者腦血管事件。

　　2間斷給藥

部分他汀類藥物血漿半衰期相對較長，可間斷給藥(見表1)，如阿託伐他汀和瑞舒伐他汀，可一週給藥2~3次。如患者不耐受，可從每週1次開始，逐漸增加給藥頻率，以減少不良反應。

表1：常見他汀類藥物的最小劑量、代謝途徑和半衰期

　　3他汀類藥物相互替換

經CYP3A4酶代謝的洛伐他汀、辛伐他汀、阿託伐他汀與其他藥物相互作用多見;

經CYP2C9酶代謝的氟伐他汀、瑞舒伐他汀與其他藥物相互作用少見;

不通過CYP代謝的普伐他汀與其他藥物相互作用罕見。

因此當患者同時服用多種藥物時可選擇經不同酶代謝的他汀(見表1)。

　　4儘量避免使用對他汀有藥代動力學影響的藥物(見表2)

某些藥物可通過抑制他汀代謝酶或他汀及其代謝產物的載體使他汀AUC(曲線下面積，反映藥物進入血液循環的總量)明顯增高(如環孢素可使瑞舒伐他汀AUC升高700%)。

克拉黴素是CYP3A4強抑製劑，通過抑制該代謝酶致阿託伐他汀AUC升高，環孢素則抑制阿託伐他汀及其代謝產物的載體OATP1B1，從而增加阿託伐他汀生物利用度，增加了他汀不良反應發生風險。

表2：其他類藥物對他汀類藥物的藥動學影響

　　5小劑量他汀與其他降脂藥物聯合應用

小劑量他汀可與多種其他降脂藥物(如煙酸、依折麥布、貝特類藥物、膽汁酸結合劑、植物固醇、ω-3-脂肪酸等)聯合應用，降低不良反應，維持達標水平。

目前臨牀可選的聯合方案：

低密度脂蛋白膽固醇未達標：小劑量他汀+煙酸或貝特類或依折麥布;

高密度脂蛋白膽固醇未達標：小加量他汀+煙酸或貝特類;

甘油三酯未達標：小劑量他汀+煙酸或貝特類或魚油。加用煙酸和貝特類時會增加肌病風險，需定期監測。

　　6非他汀降脂藥物的替換應用

臨牀上常見的煙酸、多廿烷醇、血脂康、依折麥布等可作為他汀類藥物的替代藥物(見表3)。

表3：臨牀常用非他汀類降脂藥