2023護士資格《外科護理學》知識點：急性腎功能衰竭

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一、臨牀表現

(1)少尿期或無尿期：最危險的階段，突然尿量減少，一般每日尿少於400ml，即開始了少尿期。此期一般為7～10天，尿少比重低而固定，一般在1.010～1.014，尿中有蛋白、管型和紅細胞。水中毒、高鉀血癥，酸中毒。

(2)多尿期：當尿量逐漸增多至每日尿量至400ml，標誌着病人進入多尿期，隨之而來的是尿量不斷增多，每日可達3000ml以上。此期一般為2周左右時間。在多尿期的早期尿量仍屬於不多，因此少尿期的表現，如水中毒、高鉀血癥，酸中毒等仍然存在，仍然有發生意外的危險。當病情進一步好轉，腎功能改善，長期存在體內的過多的水分，鉀、酸性物質等大量排出，丟失過多，又可引起另一個極端，出現脱水、低鉀血癥等水電解質的紊亂不可忽視。

(3)恢復期：一般發病後4～5周病人進入了恢復期，腎功能逐漸恢復，臨牀症狀消失，但腎臟的濃縮功能和清除功能恢復較慢，大約需1～2年。

二、護理措施

(1)少尿或無尿期護理

1)限制入水量：消除水中毒，嚴格限制水人量，"量出為入"，寧少勿多，每日輸液量=顯性失水+不顯性失水-內生水。每日測體重，使體重每日減輕0.5 kg，血鈉高於130mmol/L，中心靜脈壓在正常範圍內。

2)飲食和營養：少尿期早期禁食蛋白質，三天後組織分解代謝減慢，可食少量蛋白質。給病人食用低蛋白、高糖、高維生素飲食。嚴格控制含鉀的食物。

3)糾正電解質和酸中毒：糾正高鉀血癥，可採用禁鉀、抗鉀、轉鉀和排鉀，糾正酸中毒補充鹼性液。低鈉血癥的糾正關鍵是控制水的入量。

4)預防感染：感染是急性腎衰的死亡原因之一，一般多發生肺、泌尿系統的感染，應注意消毒隔離，嚴格無菌操作，應用抗生素，但要特別避免使用對腎臟有毒性作用的藥物。

5)透析療法護理：急性腎衰病人，血尿氮高於25mmol/L，血肌酐高於442mmol/L或血鉀高於6.5 mmol/L，水中毒經一般處理無好轉，酸中毒不易糾正者，即需要透析療法。血液透析效果好，但要有一定的設備，往往受條件限制。腹膜透析，安全簡便，效果尚可，因此應用較廣。

(2)多尿期護理

1)控制液量：多尿期尿量逐漸增多，在早期補液量為出水量的l/2或1/3，按照"量出為人"的原則，而在後期要密切觀察和監測，要防止脱水。

2)電解質紊亂及酸中毒韻治療，在多尿期早期仍具有少尿期的電解質紊亂和酸中毒，同樣要注意糾正。而在後期則要防止發生電解質丟失，如低鉀血癥等。

3)預防感染：此期病人極度虛弱、免疫力低下，易發生感染，仍應注意無菌操作及抗生素的使用。

4)營養支持：加強營養，補充蛋白質，以提高病人的免疫力。

(3)恢復期護理：恢復期時間較長，大約l～2年，注意營養補充，給高熱量、高維生素、富含蛋白質飲食。避免使用對腎臟有害的藥物，防止外傷、疲勞、感染、妊娠等。以促進早日恢復，防止形成慢性腎衰。

三、臨牀表現

急性腎小管壞死（ATN）是腎性ARF最常見的類型，以ATN為例簡述ARF的臨牀表現，目前多根據臨牀過程可分為起始期、持續期和恢復期。

1.起始期

此期患者尚未發生明顯的腎實質損傷，可能處於急性腎衰竭高危階段或損傷階段。起始期的長短依病因和程度的不同而不同，通常為數小時到數天，此時腎病常為可逆性，但隨着腎小管上皮發生明顯損傷，GFR突然下降，可出現容量過多，並出現電解質和酸鹼平衡紊亂的症狀和體徵，則進入持續期。

2.持續期

此期已處於損傷階段或衰竭階段，一般為1-2周，也可更長時間。腎小球濾過率保持在低水平。許多患者可出現少尿（<400ml/d），部分甚至無尿（<100ml/d）。但也有些患者可沒有少尿，尿量在400ml/d以上，稱為非少尿型急性腎損傷，隨着腎功能減退，臨牀上均可出現一系列尿毒症的臨牀表現。

①消化系統：食慾減退、噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴重者可發生消化道出血。

②呼吸系統：除感染的併發症外，因容量負荷過多，可出現呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等症狀。

③心血管系統：包括高血壓、心律失常、低血壓、心肌病變、充血性心力衰竭的表現等。急性左心衰竭是持續期ATN患者常見的死亡原因。

④神經系統：可出現意識障礙、躁動、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒症腦病症狀。

⑤血液系統：可表現為輕中度貧血，並可有出血傾向。

⑥水、電解質和酸鹼平衡紊亂：可表現為：代謝性酸中毒：主要是因為非揮發性酸代謝產物排泄減少，腎小管泌酸產氨和保存碳酸氫鈉的能力下降所致。

高鉀血癥：除腎排泄鉀減少外，酸中毒、組織分解過快也是主要原因；另外，輸入陳舊血等醫源性因素均可加重高鉀血癥。高鉀血癥可出現噁心、嘔吐、四肢麻木等感覺異常及心率減慢，嚴重者可出現神經系統表現，如血鉀濃度在6mmol/L以上時，心電圖可現實高尖T波，隨血鉀進一步升高可出現嚴重的心律失常，直至心室顫動。水鈉平衡紊亂：持續期ATN患者由於GFR下降及易出現體內水鈉儲留，如水過多、大量應用利尿劑則可引起低鈉血癥。此外還可有低鈣、高磷血癥。

⑦感染：感染是ARF常見的併發症，常見的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手術部位。

3.恢復期

腎小管細胞再生、修復，腎小管完整性恢復。GFR逐漸回覆正常或接近正常，此期尿量呈進行性增加，少尿或無尿患者尿量進入500ml/d即進入恢復期。部分患者出現多尿，每日尿量超過2500ml/d，通常持續1～3周，繼而再恢復正常。多尿期有時由於排鉀過多或使用排鉀利尿劑、攝入減少等造成低血鉀，如血清鉀<3mmol/L時患者可出現疲乏、噁心嘔吐、腹脹、腸蠕動減弱或消失、嚴重者可出現呼吸肌麻痺、定向力障礙及嗜睡、昏迷。心電圖可見T波寬而低、Q-T間期延長、出現U波，甚至出現心室顫動、心臟驟停，腎小管重吸收功能較腎小球濾過功能恢復遲緩且滯後，多數腎小管功能完全恢復需3個月以上，少數患者可遺留不同程度的腎結構和功能損傷。

四、檢查

1.血液檢查

有輕、中度貧血。血肌酐和尿素氮進行性上升，如合併高分解代謝及橫紋肌溶解引起者上升速度較快，可出現高鉀血癥（大於5.5mmol/l）。血pH值常低於7.35，HCO3-水平多呈輕中度降低。血鈉濃度正常或偏低，可有血鈣降低、血磷升高。

2.尿液檢查

①尿量變化：少尿或無尿常提示ATN。

②尿常規檢查：外觀多渾濁、尿色深。尿蛋白多為—～+，常以中、小分子蛋白為主。尿沉渣可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型，並可見少許紅白細胞等，尿比重常在1.015以下。

③尿滲透壓低於350mOsm/kg，尿與血滲透濃度之比低於1.1。由於腎小管對鈉重吸收減少，尿鈉增高，多在20～60mmol/l；尿肌酐與血肌酐之比降低，常低於20；尿尿素氮與血尿素氮之比降低，常低於3；腎衰竭指數常大於1；鈉排泄分數常大於1。

3.影像學檢查

以B型超聲檢查最為常用，急性腎衰竭時腎體積常增大、腎皮質可增厚，而慢性腎衰竭時腎體積常縮小、腎皮質變薄。此外超聲檢查還有助於鑑別是否存在腎後性梗阻，上尿道梗阻時可見雙側輸尿管上段擴張或雙側腎盂積水，下尿路梗阻時可見膀胱尿瀦留。腹部X線平片、靜脈或逆行腎盂造影、CT或磁共振成像等通常有助於尋找可疑尿路梗阻的確切原因。

4.腎活檢

是重要的診斷手段，對臨牀表現典型的ATN患者一般無需做腎活檢。對於臨牀表現符合ATN，但少尿期超過2周或病因不明，且腎功能3-6周仍不能恢復者，臨牀考慮存在其他導致急性腎損傷的嚴重腎實質疾病，均應儘早進行腎活檢，以便早期明確病因診斷。