醫療機構質量管理制度

關注質量，企業才有發展的可能，同樣作為醫院也要關注醫療質量，下面小編為大家整理了關於醫療機構的質量管理制度，一起來看看吧：

為使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據《江西省二級綜合醫院等級評價標準》制訂本方案，具體如下：

　　一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷髮展。

　　二、目標：

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

　　三、健全質量管理及考核組織

(一)成立院、科三級質量管理組織

1.院級醫療質量管理委員會：由院長負責，分管院長、醫教部、醫院專家和臨牀、醫技科室負責人組成。

2、職能部門醫療質量管理小組：由分管院長、醫教部、護理部、藥學部、院感控科、質管部、門診部、等科室負責人組成。

3、科室醫療質量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫師和護士長組成。

(二)管理制度和實施措施

1.醫院醫療質量理委員會(院級醫療質量管理控制體制)

(1)管理制度：醫院醫療質量管理委員會管理制度見《醫療質量管理委員會工作職責》。

(2)實施措施：主要有病歷書寫質量檢查;醫療環節(流程)質量實時檢查監控;醫技環節(流程)質量實時檢查監控;醫療質量評價、總結報告;醫療糾紛、醫療過失、醫療事故分析、評價、教訓總結與改進;

(3)考評內容見。

2.科室醫療質量管理控制小組

(1)管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫療質量進行分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

(2)實施措施：組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行;根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的.防範、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習;對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理並加以改進。

　　四、環節質量實時檢查控制管理辦法

環節質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

(一)控制方式

1.現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

2.前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前(如手術等)發現醫療偏差，及時糾正。

3.反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

(二)檢查手段

1.病歷檢查:每月組織住院總醫師，對全院運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發現問題及時整改，並上報質管部。

2.邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口癒合等級、手術費等;疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

　　五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規範、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理;認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度;切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接班制度、臨牀用血審核制度等醫療制度，在全程

醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患並進行動態監控。

2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

　　六、切實加強醫療技術規範管理

1、完善醫療技術准入、應用、監督、評價制度，並完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批准或安全性和有效性未經臨牀實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，並建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規範，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

　　院、部、科三級醫療質量管理體系

醫療質量管理是醫院管理的核心，我院經過多年的持續改進和不斷完善，尤其是通過醫院管理年活動及醫療質量萬里行活動的實施，現已形成比較完整的“院、科三級醫療質量管理體系”。

一、院級管理：由醫院各專業管理委員會(醫療質量管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會)履行院級醫療質量管理職責。定期召開各專業管理委員會會議，聽取醫教部工作彙報，針對發現的突出問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預防措施，提出對發生突出問題的科室、當事人的處理意見。

二、部級管理：由醫教部及各職能部門(質控部、病案管理科、院感管理科、預防保健科、健康教育科等)協同其他職能部門(護理部等)履行日常監督、指導、協調、服務、信息反饋等職責，保證全院日常醫療工作安全、高效、協調、運轉。及時總結醫療質量管理過程發現的突出問題，向上級各專業管理委員會彙報，向下級各病區醫療質量管理小組反饋，並指導科室整改。

三、科級管理：由各臨牀科室主要負責人(科主任、科副主任、護士長、住院總醫師等)組成病區醫療質量管理小組履行科級醫療質量管理職責，負責本科室醫療質量管理。定期接受上級醫教部的指導、監督和考核，每天指導、監督本科室各醫療小組和每位醫務人員，執行各種醫療法律法規、規章制度、診療護理規範常規，尤其是醫療核心制度的落實，真正做到以病人為中心。

(一)醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

(二)醫院要建全包括院級、科級、個人三級質量管理體系,建立院、科二級質量管理組織，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

(三)院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

(四)質量管理的主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

(五)醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

(六)質量管理工作應有文字記錄，並由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。

(七)質量的檢查與評優、獎懲相結合。對質量檢查中出現的問題要進行認真研究，並制定相應的措施和對策。

　　附醫療質量考評獎懲辦法：

由院級質量管理組織定期對醫療質量進行考核檢查，考核成績與科室的績效工資掛鈎，具體獎懲措施如下：

(一)每月對各科室進行綜合醫療質量考評;

(二)要求各科室每月綜合醫療質量考評成績在90分以上;

(三)每月考評成績在95分以上的科室，每增加1分即獎勵科室績效工資總額的1%;

(四)每月考評成績在90分以下的科室，每降低1分即扣罰科室績效工資總額的1%。