醫療保險工作試用期工作總結範文

醫療保險工作以繼續“搞好民生、改善民生、保障民生”為指導思想，在在市委、政府的正確領導下，在上級人社部門的大力支持下，為進一步落實好醫療保障政策，繼續完善現行醫保運行制度，切實加強醫保基金安全運行管理，努力提高醫保服務管理水準，進一步推進“文明服務窗口單位”建設，基本完成了各項醫保工作任務，醫保基金保持安全、平穩運行，有力地保障了廣大參保人員和離休老幹的醫療待遇。現將本年度醫保工作開展情況彙報如下：

一、基本情況

1、參保擴面情況。城鎮職工基本醫療保險累計參保人數33980人，城鎮居民醫保累計登記參保54435人，累計繳費參保42132人，生育保險累計參保20322人。

2、基金徵繳完成情況。2016年我市城鎮職工醫保基金徵繳2695萬元，完成全年任務的2000萬元的135%；生育保險基金徵繳115萬元，完成全年任務80萬元的144%。城鎮居民醫保基金徵繳734萬元（其中含財政到位525.21萬元）完成全年任務620萬元的118%。

3、待遇享受情況。2016年我市城鎮職工醫保住院5300人次，基金支出3100萬元；生育保險享受待遇200人次，基金支出60萬元；城鎮居民醫保享受待遇6000人次，基金支出690萬元，住院3500人次，基金支出650萬元，政策範圍內住院費用支付比例80%，城鎮居民醫保門診統籌報銷2100人次，門診統籌基金支付8萬元。

二、主要做法

1、不斷完善醫保運行制度，規範就醫購藥行為。一是我們根據我市城鎮職工醫保基金運行情況和城鎮職工基本醫療保障的實際需求將城

鎮職工基本醫療保險最高支付限額由28000元提高到40000元，大力提高了城鎮職工基本醫療保障水平。二是根據湘人社發[2016]36號文件精神認真落實《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2016年版）》，並按文件要求在3月20日前完成了計算機信息系統藥品數據庫更新工作，使基本醫療保障和待遇享受的範圍更廣，水準更高。三是從2016年4月1日起我局對醫療保險後台報賬實行了網上銀行支付措施，極大地方便了參保人員醫保待遇兑現，保障了醫保基金安全操作。四是實行了居民醫保門診統籌。五是組織參保單位婦女免費體檢，本年度體檢人數達到5600多人，促進了參保婦女的健康保障。六是為方便在鄉鎮居住的參保職工和城鎮居民就近就醫，我們對人員比較集中的***鎮衞生院、***鎮衞生院、***鎮衞生院、***鄉衞生院共四個鄉鎮衞生院實行醫療保險定點管理。也是對***政協三屆四次會議易延儒等委員提出《關於城鎮職工能夠就近就醫的建議》議案作出了較好地答覆和迴應。針對門診特殊病種人員、大病醫療人員、轉外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規範的就醫購藥制度，以制度指導他們就醫購藥，保障了醫保基金規範運行。

2、繼續加大徵繳力度，穩步推進困難企業職工參保。3月份是本年度基金徵繳基數調整月，我們一是嚴格參保單位申報工資基數，各單位在申報時，必須如實上報職工工資基數，上報工資表上需加蓋財務公章，我們對部分參保單位工資基數進行上門核實抽查或到税務、企業社保、機關社保等部門進行調查核實；二是為防止少報、瞞報和漏報，對各單位調入、調出的人員進行嚴格把關。根據市委、政府對我市醫保工作的要求和我市人社部門本年度工作的規劃，今年城鎮職工基本醫療保險擴

面重點為解決困難企業職工人員參保問題。經年初摸底，我市仍有未參保國有困難企業14家，職工1027人，未參保集體困難企業37家，職工2550人。到目前為止，已有針織廠、晨光毛巾廠、副食品公司、鐵器廠、晶化總廠、***供銷社、電石廠共7家破產改制企業在職和退休人員共計901人辦理了職工醫保參保，其中“40-50”人員289人，此項工作的積極開展為我市社會穩定工作做出了努力。

3、強化定點醫療機構協議管理，確保基金安全有效運行。一是大幅度調整與定點醫療機構協議。①嚴格單病種結算，重點嚴防“高血壓、冠心病、肺心病”三種結算標準高的病種被套用,此三種病的住院人次不得超過總住院人次的30%；②控制本市內定點醫院的轉院率，一個年度內轉院不得超過參保患者住院人次的10%；③定點醫院不得以重複多次收治參保人員住院的方式套取醫保基金用來減免起付金和個人自付部分，重複住院率不得超過本年總住院人次的15%；④定點醫院職工當年在本院住院的人次不得超過院內職工總人數的10%；⑤嚴格控制基本醫療結算以後進入大病互助的醫療費用；⑥加強對住院病例重複檢查項目和超藥品目錄範圍支付的監都審查；⑦對部分定點醫院實行年度住院人次規模控制。⑧城鎮居民醫保實行平均每人次住院總費用限額控制，一級醫院兒童1000元，成人2000元，二級醫院兒童1200元，成人2800元。二是規範醫保住院管理，認真核實入院病人病歷管理是否規範，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。三是嚴格住院費用核對制度。對定點醫院存在的冒名住院、掛牀住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閲聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。四是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋

好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。五是獎懲考核緊密掛鈎。醫保年度考核，對定點醫院、定點零售藥店的醫療服務行為分別進行評比打分。對年終考評得分較少的、違規的醫療機構，我們以取消定點資格或扣除10%的預留金等進行處罰，對得分較高的，我們給予表揚肯定。

4、實施城鎮居民醫保門診統籌，嚴格落實“為民辦實事”。根據省“為民辦實事”相關任務要求，2016年度必須開展好全省各地縣級、市級城鎮居民醫保門診統籌。根據我市城鎮居民醫保工作開展的實際情況，2015年我市勞動部門出台了《***城鎮居民基本醫療保險門診醫療費統籌實施辦法》（*勞社發[2015]16號），在不增加參保人繳費負擔的前提下，文件規定：參保人在城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構門診就醫，除“門診大病”和“門診搶救”外，其發生的符合城鎮居民基本醫療保險甲類藥品目錄的門診藥品費，統籌基金支付40%，個人承擔60%，在一個自然年度內，門診統籌最高支付限額為100元。根據文件規定基本保證了每一個居民醫保參保人可以享受100元的門診醫藥費，把“為民辦實事”政策落到了實處，也積大地促進了城鎮居民參加醫保的積極性。2016年我市享受城鎮居民醫保普通門診醫保待遇的有1900人，共支付門診醫藥費7萬元。

5加強醫保基金安全管理，確保內控制度執行到位。根據上級

人社部門年初緊要工作會議部署，為了嚴格執行和落實好《關於切實加社會保險基金監督管理工作的通知》（湘人社發[2016]11號）和《***市社會保險基金管理使用違規責任追究制度》（*人社發[2016]12號）兩個

重要文件精神，我局特成立了***醫保局社保基金安全管理領導小組，由局長***同志任組長，支部書記***同志和分管財務副局長***同志為副組長，副局長***、***和財務股、業務股、稽核股、徵繳股、居民股和局辦公室負責人為成員。領導小組設辦公室，由財務股長***同志為辦公室負責人，負責社保基金安全管理日常工作。明確了社保基金安全管理領導小組職責是：按照社保基金安全管理標準嚴格執行基金安全管理規章制度；通過對照“組織機構、安全責任制度、業務規範運行、財務制度落實、信息系統管理、內控監督機制”等基金管理使用方面的要求逐項進行自查，找出存在的問題，確定整改目標和措施，落實整改責任，完成整改任務；開展基金安全管理政策、法規教育，強化職工遵紀守法意識；規範基金管理權力運行制度，落實基金要情報告制度，嚴格執行基金安全問責追究制，建立完整的基金安全責任體系；加強基金安全管理信息化建設，提高基金安全管理監管手段。通過文件精神的傳達和工作部署，使全體職工牢固樹立起醫療保險基金是老百姓的“救命錢”，基金安全管理紀律是“高壓線”，醫保基金安全管理責任重大的觀念。我們繼續完善了有關內控管理制度，並要求全體工作人員齊動員，人人較真、個個落實，使內控管理制度能夠做到精準、到位、高效運行。按照上級有關工作安排，2016年我局安排社保基金安全管理自查和接受檢查3次，8月29日至30日我局還接受了***市人社局、監察局、財政局聯合進行的社保基金清理檢查，並對清查發現的相關問題進行了整改。

6、積極開展“創先爭優”活動，推動“文明服務窗口”建設。我局為認真貫徹落實市直機關工委《關於在市直機關、企事業單位中開展

創先爭優示範單位和示範崗位創建活動的通知》精神和推動“文明服務窗口”建設，針對醫保工作業務性強、社會面廣、羣眾關注度高的窗口單位特點，通過開展“亮身份、樹形象、強服務”活動，進一步提高了全局幹部職工優質、便捷、高效的醫保服務理念，在真心服務、親情服務上下功夫，將各項醫保業務工作融入服務之中。一是嚴格三項制度。推行首問責任制，第一位接待來訪、諮詢、辦事等服務對象的股室或工作人員即是首問責任人，對服務對象提出的問題和要求，首問責任人須承擔答覆、辦理、引導、協調的義務。履行服務承諾制，規定工作人員須做到羣眾的.事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細緻解釋工作。實行責任追究制，對不作為、慢作為、亂作為造成社會不良影響的，我們嚴格實行責任追究制，並納入年終工作人員考核內容。二是提升服務意識。要求全局幹部職工做到精通業務、愛崗敬業、堅持原則、依法辦事；堅持“四個一”工作作風，即：一張笑臉相迎，一把椅子讓座，一杯茶水解渴，一番話語解惑；尊重服務對象，堅持文明禮貌用語，堅決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭吵現象及簡單粗暴的工作態度。三是加強硬件建設。在醫保服務大廳設醫保服務公開欄，公開各職能股室服務內容、工作職責、辦事流程、辦結時限、政策法規、文明用語、報賬須知等以方便羣眾辦事；設立服務監督欄，各股室建立了崗位桌牌，公開工作人員姓名、相片、服務內容，方便羣眾監督；提供服務設施，在服務大廳設便民台、書寫用具、老花鏡、飲水機等設施，方便服務對象使用；設意見薄、投訴箱及查詢設施，方便羣眾查詢投訴。四是落實便民措施。為了進一步方便**片區城鎮職

工和居民參保就醫，我局加強了***鎮辦事處管理，年初對辦事處專門制定了目標管理責任書，實行責任目標量化管理，要求辦事處最大限度地為安江片區職工、居民提供優質服務；為解決離休老幹部居住分散，行動不便的困難，我們每季度安排工作人員分別到***、***上門為他們報賬；針對家住鄉鎮的城鎮職工、居民，我們把較集中的片區鄉鎮衞生院作為定點醫院管理，要求衞生院為當地職工、居民提供優質醫保就醫服務；針對大量破產改制企業退休人員一年一度大病互助繳費諸多不便等情況，我們通過企業社保實行代扣、代繳，方便了諸多退休人員。通過以上工作措施我們把創先爭優和文明服務落到了實處

三、存在的主要問題

1、破產改制和困難企業參保壓力大。我市破產改制企業退休退養人員進醫保交費基數太低，住院頻率太高，導致醫保統籌基金支付壓力大。隨着近幾年我市企業改制的力度加大，大量破產改制企業退休退養人員加入職工醫保隊伍。到2015年底我市共有2069名改制企業退休退養人員參加職工醫保。他們進醫保執行的交費標準是*政發[2001]20號文件，即每人按5000元的標準進醫保的，少部份是按10004000元不等的標準進醫保的（如無線電廠和酒廠退休職工）。而***市人民政府2003年出台的*政發[2003]10號文件要求改制企業退休退養人員按1.5萬元/人的標準交費進醫保，其他縣市基本上也都是按這個文件執行。另一方面，這批人都是60週歲以上的老年人，大多年老體弱，疾病纏身，過去因沒有解決醫保問題，長期在家拖延，致使小病拖成大病，現在通過改制，解決了他們的醫保問題。因此，這部份人住院頻率比較高，住院比例也

較大。去年我市改制企業退休職工平均住院比例在30%以上，高出全市參保職工住院率近20個百分點。且他們中的大多數都是心腦血管等重症，住院費用相對較高，5000元僅夠他們一次住院費用。由於這部分人交費偏低，住院比例偏高，大量節餘的統籌基金被他們消耗，致使歷年節餘統籌基金大幅減少。因此，確保我市醫保基金安全平穩運行面臨的壓力太大。

2、醫療機構違規現象時有發生，難以根治。部分醫生未嚴格核對醫療保險診療手冊。未在病歷上認真填寫病人病史，個別定點醫院還存在掛牀住院、搭車開藥等現象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發現，定點醫院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現象，在我們指出後，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規現象。3、轉外住院病人醫療費用高，監管手段缺乏。由於市本級醫院條件有限，業務力量不夠，加之與***較近，相當一部分參保對象生病住院，不選本地醫院，而選***市級醫院或外地醫院，致使轉外病人增多，醫療費用增長過快。既加重了病人的個人負擔，又造成了醫保基金的大量浪費和流失。對於我們醫保來説，管理難度確實很大。對市內定點醫院我們要加大監督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉外醫院的監管就顯得力不從心，無從下手。

四、下一年度工作打算

1、加大擴面工作稽核力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，保證職工、居民、生育保險穩中有進，不斷髮展，確保年底完成三項保險的目標任務。二要加大繳費基數的審核力度。深入各單位，核對在職與退休人員，嚴格審計工資基數，確保基金應收

盡收。三要協調有關部門關係。做好財政部門的協調工作，保證基金及時到帳，基金徵繳率達95%以上。

2、採取過硬措施，確保居民醫保徵繳任務完成。一是繼續加大宣傳力度，確保醫保政策深入人心。目前我市城鎮民居除參加城鎮職工醫保人員外，絕大部分已參加了城鎮居民醫保，但仍有一小部分城鎮居民應參保對象沒有參保，屬於醫保政策覆蓋範圍應該攻堅的部份。目前我市城市低保人員通過加大工作力度基本已參保，沒有參保人員主要還是對政府政策不理解和對醫保就醫存在的問題有意見，因此做好醫保政策宣傳和相關解釋工作非常重要。二是繼續做好各機關事業單位對城鎮居民醫保工作的配合。對單位職工家屬、子女的參保，爭取有條件的單位給予福利補助，調動他們的參保積極性。三是繼續做好進城務工經商農民和外來務工經商人員納入城鎮醫保參保範圍的工作，我市目前外來務工經商的人員比較多，凡是具有穩定職業並在我市城區居住6個月以上的外來家庭都可以參加城鎮居民基本醫療保險並享受同等醫保待遇。

3、加大定點監管力度，創建規範、優質、高效服務。一是把好定點關，對嚴重違規和屢次違規的定點醫療機構和藥店，要大膽處罰，直至取消定點資格，徹實做到定點有進就有退出機制。二是把好監控關，規範醫療服務行為，防止亂收費、虛假醫療費等違規行為的發生。三是把好審批關，防止基金浪費與流失。嚴格執行與定點機構簽定的協議，對照每條每款進行落實，同時對定點醫院做好日常稽核工作，並對相關記錄歸檔保存。四是增強服務意識，提高辦事效率，以病人為中心，儘量使廣大參保人員滿意而歸。