工傷三方協議書範本（精選7篇）

在日常生活和工作中，用到協議書的地方越來越多，簽訂協議書是提高經濟效益的手段。一起來參考協議書是怎麼寫的吧，下面是小編精心整理的工傷三方協議書範本（精選7篇），希望能夠幫助到大家。

工傷三方協議書1

甲方(單位)：____________有限公司

乙方(工人)：xxx

性別：x

年齡：xx

身份證號：xxxx

地址：

(正文內容手寫無效)

乙方xxxx於20xx年x月x日發生傷害事故，經治療現已康復，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等、自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、誤工費、交通費、生活護理費、住院伙食補助費等共計20xx0元(大寫：幣貳萬元)各項費在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，因之前乙方已向甲方預支一次性補助金共計120xx元，現甲方再向乙方支付一次性補助金合計幣50000元(大寫：伍萬元整)。

3、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即刻終止。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利，待乙方收到一次性補助金後不得再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或任何責任。同時放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的權利。

4、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人以此為斷，全面切實履行，不得以任何理由糾纏，乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關，本協議為雙方平等、自願的協商結果，是雙方真實意思的表達。

甲方簽字：時間：

乙方簽字：時間：

工傷三方協議書2

甲方：

乙方：

乙方在為甲方工作過程中不慎導致受傷，現傷情基本痊癒，經雙方友好協商，就工傷賠償事宜自願達成如下一致協議：

一、20xx年x月x日約時許，乙方在為甲方承包的建築工地施工過程中不慎受傷，經送醫院治療現傷情基本痊癒並已辦理出院手續。現雙方對善後及賠償事宜經充分協商，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫療費、誤工費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養人生活費等法律、法規規定的全部賠償範圍、項目、標準損失共計幣 萬元整(￥元)。

二、本協議簽訂後，乙方及其家人均願放棄與本事故相關的一切全部權利，不再向任何行政及司法機關提出申訴和訴請賠償。

三、本協議為一次性補償方案，雙方別無爭議，乙方收取上述款項後即全部了結，乙方應保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發包、轉包人主張任何權利。

四、本協議簽訂後，任一方違約的，應向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金;乙方違約，乙方及保證人自願保證退還已收取甲方全部賠付款項。

五、本協議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章後生效。

六、本協議一式份，甲乙雙方各執一份，見證單位河南澳博律師事務所存檔一份。

甲方：

乙方：

乙方保證人：

見證單位：xxx律師事務所

見證律師：xxx

執業證號：xxx

聯繫電話：xxx

工傷三方協議書3

甲方：________________

乙方：________________

20XX月X日，乙方在甲方承包修建的受傷。該起事故經市人力資源和社會保障局認定為因工受傷，經市勞動能力鑑定委員會評定為傷殘。現經甲、乙雙方的自願協商，達成如下賠償協議，共同遵守。

1、甲乙雙方自簽訂本協議，解除雙方勞動關係。

2、甲方一次性給乙方支付工傷賠償金元，該費用包括一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金和就業補助金、交通費、住院伙食補助費、營養費等工傷保險規定的法定支付項目和解除勞動關係的各項法定支付項目。

3、在協議簽訂後，甲方一次性支付以上款項，甲方不得拖欠。

4、本協議簽訂後，乙方應撤回在區勞動爭議仲裁委員會的勞動關係確認糾紛一案的仲裁申請，若不撤回申請，視為乙方違約。

5、甲方支付賠償款後，乙方也不得再次要求賠償，更不得無理取鬧干擾甲方的生產和生活，否則乙方的行為視為違約，並承擔由此給甲方造成的損失。

6、本協議簽訂後，甲、乙方應積極履行本協議，若任何一方違約，應承擔的違約金數額為；在乙方違約時，還應退還已經收取的工傷賠償金。

7、本協議在簽訂時，甲乙雙方對協議內容已知曉。甲方支付的工傷賠償款為最終的一次性賠償。

8、本協議自甲、乙雙方簽字後協議生效，各執一份。

甲方：________________乙方：________________

____年____月____日____年____月____日

工傷三方協議書4

甲方(死者兒子)：_________代理人：_________代表人(死者其他親戚)：_________

乙方：_________公司代理人：_________

茲因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對於因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥_________元(大寫_________整)。

1、其中￥_________萬元(大寫_________整)由乙方以現金形式支付給甲方;

2、另￥_________萬元(大寫_________整)現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用;如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥_________萬元(大寫_________整)的部分由甲方自行承擔;如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。

3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付;同時，乙方負責_________年_________月_________日之前應該支付給醫院的相關費用，之後的相關費用由甲方在上述費用中支付。

二、本協議書籤訂後甲乙雙方應積極配合在_________年_________月_________日之前處理完畢傷亡之相關善後事宜，包括但不限於火化屍體、舉行殯葬儀式等;任何一方不得在本協議之外提出任何其他不合理要求。

三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協議第二條約定的事項後，乙方須於_____年_____月_____日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到後應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

四、甲方承諾：乙方履行完畢本協議後，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任，也放棄採取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償，則由乙方行使追償權利。

五、甲方的代表人作為_____的親戚，參與了整個事故處理過程的協調工作，並見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協議的整個過程。

六、本協議自雙方代表簽字之日起生效。

七、本協議一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。

甲方代表(簽字)：_________乙方代表(簽字)：_________

_____年_________月_________日_________年_________月_________日

工傷三方協議書5

甲方：________________

乙方：________________

根據勞動法及勞動爭議仲裁法等相關法律規定，甲乙雙方經平等協商，現就乙方工傷保險待遇一事，達成協議如下：

一、甲方系乙方的員工，乙方在20XX年3月22號工作過程中遭遇傷害，導致右眼失明，構成工傷，根據相關標準，乙方的.傷殘等級最高可構成七級傷殘。雙方同意在未完成傷殘等級鑑定前進行和解。

二、乙方七級傷殘的一次性醫療補助金、一次性傷殘補助金、一次性就業補助金及殘疾器具費、二次手術費用等各項工傷賠償項目，經甲乙雙方協商，由甲方支付乙方的各項費用合計人民幣壹拾肆萬伍仟元整（145000元），由甲方在本協議簽訂後五日內支付至乙方帳號（户名XXX，開户行：中國郵儲銀行，帳號：622XXXXXXXXXXX）。

三、本協議簽訂後，乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應支付人民幣拾萬元給守約方作為違約金。

四、雙方無其他爭議，

五、本協議一式兩份甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：________________乙方________________

____年____月____日

工傷三方協議書6

甲方：

乙方：

乙方____年___月__日到甲方工作，乙方與____年___月__日在甲方處工作時不慎受傷，後經醫院診斷為傷殘。現已康復出院。

本着公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及xx省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：

第一、雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自願放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

第二、甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已於____年___月__日給付，剩餘款項在xx年度分三次給付;

第三、乙方主動提出解除勞動關係並要求一次性解決賠償事宜;

第四、本協議生效後，雙方解除勞動關係;

第五、本協議生效後，乙方自願放棄追究賠償差額權利;

第六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;

第七、乙方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的權利;

第八、本協議一式兩份，雙方各持一份;

第九、本協議自雙方籤或蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

____年___月__日

____年___月__日

工傷三方協議書7

甲方(用人單位)：_____單位名稱、營業地主：__________、法定代表人：__________

乙方(勞動者)：_____姓名、身份證號：__________、住所地：__________

乙方於______年______月______日在工作過程中發生人身傷害事故。

為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方經協商一致，達成如下協議：

一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日，甲方已替乙方支付醫療費、護理費、交通費等計____________元，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間所發生的費用。

二、自本協議簽訂之日起______日內，甲方應向乙方支付人民幣____________元，作為乙方一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、撫養費等應由甲方支付的全部費用。

三、乙方收到上述第二條所規定的費用後，應當合理分配，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。

乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

四、自該協議簽訂之日起，雙方勞動關係解除，甲乙雙方不得以任何理由主張對方履行與勞動合同有關的各項義務。

五、甲方違約責任：若甲方遲延向乙方支付上述第二條約定的費用，則每遲延一日需向乙方支付該費用的萬分之作為違約金。

六、乙方違約責任：若乙方領取甲方支付的上述第二條約定的費用後，又以此次受損害事宜為由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方

第一條和第二條所述全部費用，並承擔該全部費用的百分之作為違約金。

七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

八、本協議履行過程中產生的糾紛，由甲乙雙方協商解決，協商不成，可向甲方所在地法院提起訴訟。

甲方：_____(蓋章)

乙方：_____(簽名)

見證人：_____(簽名)

日期：__________年____________月____________日