暑期實踐登記表

團隊名稱

所屬院系

團隊

指導老師姓 名

工作單位

職務職稱

是否隨團領隊

聯繫方式電話：

手機：

E-mail：

團隊領隊

(團長)姓 名

學院、專業、年級

住 址

聯繫方式電話：

手機：

E-mail：

活動中

聯繫方式聯繫人 聯繫電話 手機

聯繫人 聯繫電話 手機

其它方式

申報

相關

信息人數(含領隊老師)

實際活動天數

(不含路上的時間)

是否附有

接收單位證明

是否附有

詳細活動計劃

團隊類型社會服務社會調查創新實踐其他(請註明)

活動

路線

→ →

→ →

→

活動地點

接收單位單位名稱

聯繫人

電 話

手 機

起止時間

實踐目的

實踐課題

考察方法