单据遗失证明范文

TO：三新百货（大利店）

兹有清溪何兴副食商行不慎遗失贵商场两张验收入库单，单号分别为：201208000236 金额为￥9600.69元，单号201208000442 金额为￥10607.65元，特申请补办以上单据结算，特此声明该遗失单据作废。

清溪何兴副食商行

签名（盖章）：

日 期：

单据遗失证明范文 [篇2]

有限公司：

本人/公司 ___________(证件号： ____________)因自身原因将贵公司开具的收据遗失，收据号为 ___________，金额小写￥___________ 元(大写) ___________，开具内容为___________ ，因该收据已遗失，在此本人声明作废并以此遗失声明办理相关业务。日后此收据原件出现，贵公司有权拒绝办理相关业务，由此造成的经济纠纷与贵公司无关，由本人负责。特此证明!