住院患者授权委托书模板（通用5篇）

如果被委托人没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无权终止委托协议。在我们平凡的日常里，越来越多的事务需要用到委托书，那要怎么写好委托书呢？以下是小编收集整理的`住院患者授权委托书模板（通用5篇），欢迎阅读与收藏。

住院患者授权委托书1

患者姓名________________，性别_____，年龄______，科别________________，病案号________________。

本人于________年_______月_______日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由为____________________________________________。

委托人：_______

受托人：_______

________年_______月_______日

住院患者授权委托书2

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

委托人（患者）签名或手印：________

受委托人签名：________

________年_______月_______日

住院患者授权委托书3

本人于________年_______月_______日入住_______医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托_______作为我的代理人，授权其：

1.代为了解本人病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；

⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时

委托人签名：______________（手印）

受委托人签名：______________（手印）

________年_______月_______日

住院患者授权委托书4

患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________

依据有关法律规定，我委托________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

委托人（患者本人）：_______

受委托人：______________

________年_______月_______日

住院患者授权委托书5

兹委托____________作为我在____________医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

委托人姓名：____________

委托人签名：____________

时间：________年_______月_______日