家庭医生签约承诺书

尊敬的居民：

为了响应武汉市政府的号召，贯彻落实《市卫生局关于在全市社区卫生服务机构建立家庭医生制度的指导意见》和《市卫生局关于加快落实家庭医生制度的通知》，至2015年达到人人享有家庭医生的目标，我中心按区域范围、分片包干的办法，为辖区居民配备家庭医生，为了提供医疗卫生保健服务如下：

1、为居民建立以家庭为核心的居民家庭健康档案；

2、运用适宜的中西医药及技术，进行一般常见病、多发病的诊疗，以及诊断明确、病情稳定的慢性病规范化治疗；

3、提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、家庭康复指导等服务；

4、开展社区高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病的发现、随访和转诊指导工作。

5、落实社区免疫规划、妇幼保健、社区康复、精神卫生、传染病控制、卫生监督协管等公共卫生服务工作任务；

6、协助开展公共卫生突发事件应急处理，综合实施社区居民的健康教育与健康促进工作。结合居民的'健康问题，提供形式多样、简明易懂的健康教育，开展健康指导，纠正居民不利健康的生活行为。

您的健康问题是我们的责任，我是您的健康监护人。

家庭医生姓名：、

联系电话：

监督电话：

家庭代表签字：

家庭医生签字：

年月日

家庭医生服务承诺书

尊敬的居民：

按照合肥市蜀山区卫生局2012年创新工作计划，认真做好基本公共卫生均等化服务。全面落实蜀山区产业园井岗镇社区卫生服务中心关于开展《家庭医生服务模式试点工作方案》的要求，逐步实现人人享有家庭医生的工作目标，从2012年3月开始，为辖区居民开展家庭医生签约式服务试点工作，并提供以下基本公共卫生服务和基本医疗服务，内容如下：

1、为签约家庭成员建立健康档案，并实施健康动态管理；

2、为签约家庭中65岁以上老人每年体检一次，体检项目（包括：血脂、血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图）；

3、为高血压、糖尿病等慢性病和高危人群进行用药指导和随访服务；

4、为育龄妇女提供优生优育、避孕节育、孕期保健指导和产后访视服务；

5、为0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册和开展新生儿访视服务；

6、每季度为签约家庭成员的健康状况进行电话或上门跟踪随访，实时制定健康生活指导方案；

7、按签约家庭需要，可提前预约就诊，建立转介转诊绿色通道服务；

8、为签约家庭定期指导整理家庭药箱。

您的健康是我们的责任，我们是您的健康守护人。

蜀山区产业园井岗镇社区卫生服务中心

二○一二年二月二十日

家庭医生式服务签约协议

甲方： 区 中心 站

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。 团队成员：

健康通（手机）： 固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目：（写序号）

成员2: 服务项目：（写序号）

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

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