保险事项变更申请书

被保险人李燕舞，冀EE8286 冀EN909挂，石家庄出发到广州车次于2015年1月23日投保，保单号6823130060520150000104，由于个人录单错误原因于2015年1月23重复投保冀EE8286 冀EN909挂2个，保单号6823130060520150000103和6823130060520150000105。现申请6823130060520150000103和6823130060520150000105退保，请核实！

特此声明

孟龙

2015年1月23日